Orthopädie und Unfallmedizin

Schulter und Oberarm

Bizepssehnenriss

Bizepssehnenriss (Bizepssehnenruptur): Riss einer der drei Sehnen des Bizepsmuskels. In über 95 % der Fälle ist die lange Bizepssehne betroffen, die den Muskel am Oberrand der Schultergelenkpfanne befestigt. Die Verletzung ist fast immer verschleißbedingt und betrifft (ehemalige) Sportler*innen oder körperlich schwer arbeitende Menschen über 40 Jahre. In der Regel reicht eine konservative Behandlung mit kurzfristiger Ruhigstellung, gefolgt von Bewegungsübungen, aus. Bei jüngeren und schwer arbeitenden Menschen kann die abgerissene Sehne auch operativ wieder am Knochen befestigt werden. Sehr selten reißt die untere Bizepssehne. Grund ist eine plötzliche, schwere Belastung (z. B. beim Sport oder beim schweren Heben), hier wird operiert. Ob konservativ oder operativ behandelt, meist bleibt nach einem Bizepssehnenriss eine leichte Kraftminderung zurück.

Symptome und Leitbeschwerden

Riss der langen Bizepssehne:

• Schmerzen an der Schulter, Druckschmerz am oberen vorderen Oberarm
• Im Seitenvergleich sicht- und tastbare Vorwölbung des unter der Haut verschobenen Bizepsmuskels an der Vorderseite des Oberarms
• Manchmal Kraftminderung.

Riss der unteren Bizepssehne:

• Akuter, stechender Schmerz
• Schwäche bei der Beugung des Arms und Umwendbewegung des Unterarms (Handflächen nach oben), besonders ausgeprägt beim Riss der unteren Bizepssehne
• Bluterguss und Schwellung.

Wann in die Arztpraxis

Am gleichen Tag bzw. gleich nach einem Unfall, wenn

• oben genannte Beschwerden auftreten.

Die Erkrankung

Der Bizeps ist ein zweiköpfiger Muskel am Oberarm, der aufgrund seiner wichtigsten Funktion auch Armbeuger genannt wird. Neben der Beugung des Unterarms hat der Muskel aber noch weitere Aufgaben: Er ist bei der Drehung des Unterarms nach außen beteiligt und unterstützt andere Armmuskeln beim Anheben und Einwärtsdrehen des gesamten Armes.

Der Bizeps besteht aus zwei Muskelanteilen, dem kurzen und dem langen Bizepskopf, deren Sehnen (lange und kurze Bizepssehne) an der Schulter entspringen. Die beiden Köpfe vereinen sich am Oberarm zum typischen Muskelbauch, der über eine weitere Sehne mit dem Unterarm verbunden ist. Diese Sehne, die den armbeugenden Muskelzug auf die Speiche überträgt, ist die distale oder untere Bizepssehne.

Krankheitsentstehung

Von den drei Sehnen des Bizepsmuskels reißt die lange Bizepssehne am häufigsten (etwa 95 % der Bizepssehnenrisse). Das liegt daran, dass die Sehne nach Jahren schwerer, körperlicher Arbeit oder starker sportlicher Beanspruchung häufig Abnutzungserscheinungen aufweist und brüchig wird. Insbesondere Überkopfarbeiten wie z. B. Elektroinstallationen und armbelastender Sport wie Kraftsport, Speerwerfen und Handball haben zur Folge, dass sich die Sehne im Verlauf der Zeit unter dem Schulterdach aufreibt (PHS). Oft führen dann bereits kleine Belastungen zum Riss. Mit 1 % extrem selten ist ein Riss der kurzen Bizepssehne, die den Muskel am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts fixiert. Wenn sie reißt, dann meist aufgrund von Unfällen.

Auch der Riss der unteren Bizepssehne ist mit etwa 5 % aller Bizepssehnenrisse selten. Ursache ist hier oft eine plötzliche starke Überlastung oder Überdehnung des Muskels, betroffen sind Sportler*innen oder Schwerarbeiter*innen. Typischer Verletzungsvorgang ist das Heben oder Fangen sehr schwerer Lasten. Manchmal reißt die untere Bizepssehne auch bei direktem Schlag auf die Sehne oder einem Unfall.

Klinik

Der Riss der langen Bizepssehne ist häufig schmerzarm. Drückt man jedoch auf den Knochenkanal im oberen Bereich des vorderen Oberarms, in dem die Sehne verläuft, verspürt der Betroffene in der Regel einen Druckschmerz. Der Riss der unteren Bizepssehne ist dagegen meist mit einem akuten stechenden Schmerz verbunden.

Versucht der Betroffene, den Bizeps bei der Armbeugung einzusetzen, spürt er eine mehr oder weniger deutliche Schwäche, da der abgerissene Muskel keine Kraft mehr überträgt. Auch das Auswärtsdrehen des Unterarms fällt schwer oder ist womöglich gar nicht mehr möglich. Diese Funktionsschwäche ist beim selteneren Abriss der unteren Bizepssehne besonders ausgeprägt. Reißt die obere lange Bizepssehne, fällt seltener eine Funktionsschwäche auf. Zum einen ist die kurze Bizepssehne noch intakt, zum anderen sind zur Beugung und Einwärtsdrehung auch noch andere Armmuskeln beteiligt, die den Verlust der langen Bizepssehne ausgleichen können.

Je nachdem welche Sehne gerissen ist, verlagert sich der Muskelbauch: Ist die lange Bizepssehne betroffen, wandert der Muskelbauch nach unten Richtung Unterarm und ist als Vorwölbung über der Ellenbeuge zu sehen. Ist die untere Bizepssehne abgerissen (also die Verbindung zum Unterarm), verschiebt sich der Muskelwulst Richtung Schulter.

Nach einigen Wochen bis Monaten nimmt die Kraft allmählich wieder zu, weil der gerissene Muskelbauch einen Teil seiner ursprünglichen Funktion wieder aufnimmt und zudem andere Muskeln die Aufgaben des verletzten Bizeps mitübernehmen.

Diagnosesicherung

Die Ärzt*in stellt die Diagnose anhand des Schmerzberichts, der typischen Kraftminderung und der Verlagerung des Muskelbauchs Richtung Schulter oder Unterarm. Zur Diagnosesicherung eignet sich der Ultraschall, in Zweifelsfällen auch ein Kernspin. Röntgenbilder helfen, die Frage nach weiteren Abnutzungserscheinungen an der betroffenen Schulter zu klären. Außerdem lässt die Ärzt*in den Arm röntgen, um einen Bruch auszuschließen.

Differenzialdiagnose. Bei einem Riss müssen vor allem Begleitverletzungen wie z. B. ein Rotatorenmanschettenriss oder Brüche des Oberarms ausgeschlossen werden.

Behandlung

Riss der langen oder kurzen Bizepssehne

Konservative Behandlung. Zur Behandlung reichen häufig konservative Maßnahmen. Vor allem ältere Patient*innen fühlen sich – auch wenn die Sehne nicht mehr richtig zusammenwächst und dadurch die Kraft gemindert ist – meist wenig beeinträchtigt in ihrem Alltag. Nach zwei- bis viertägiger Ruhigstellung im Schulter-Arm-Verband, z. B. einem Gilchrist-Verband, folgt eine Therapie mit Bewegungsübungen. Kälteanwendungen und die Einnahme abschwellender, entzündungshemmender Medikamente wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®) oder Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) tragen zum Rückgang der Beschwerden bei.

Bei jüngeren Betroffenen oder Personen, die körperlich schwer arbeiten, tendieren viele Chirurg*innen und Orthopäd*innen zur Operation. Dabei befestigen sie die abgerissene Bizepssehne knapp unterhalb des Schultergelenks am Oberarmknochen oder vernähen sie mit der kurzen Bizepssehne, die am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts ansetzt. Manchmal ist es erforderlich, den am Ursprungsort hängenden Sehnenrest über eine Gelenkspiegelung zu entfernen.

Im Anschluss an die Operation sind schon nach einer kurzen Ruhigstellungsphase aktive Bewegungen erlaubt. Für starke Belastungen ist der operierte Arm jedoch erst nach 2–4 Wochen einsetzbar.

Riss der unteren Bizepssehne

Eine gerissene untere Bizepssehne wird in der Regel operiert. Dabei fixiert die Operateur*in die Sehne an der Speiche, entweder direkt per Naht oder über einen Anker. Ist die Sehne stark beschädigt, wird sie häufig durch die Sehne eines anderen Muskels ersetzt. Auch nach der operativen Versorgung eines unteren Bizepssehnenrisses muss der Arm zwar geschont, aber frühzeitig mithilfe einer geeigneten Physiotherapie bewegt werden. Sport ohne Belastung ist nach etwa 4 Wochen, mit Belastung nach 12 Wochen erlaubt.

Behandlungskomplikationen bei der Operation

Im Operationsgebiet verläuft der Speichennerv (N. radialis). Wird dieser bei der Operation geschädigt, kommt es (meist vorübergehend) zu einer Schwäche der Handmuskeln. Sie äußert sich mit dem typischen Bild der Fallhand, bei der Handrücken und Finger nicht gestreckt werden können.

Prognose

Ob konservativ oder operativ versorgt: Nach einem Riss der Bizepssehne bleibt oft eine Kraftminderung beim Beugen und nach außen Drehen des Unterarms zurück. Diese Kraftminderung ist nach der operativen Behandlung meist weniger ausgeprägt.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Nach der Schonung sind Übungen zur Dehnung und zur Kräftigung sowohl des Bizeps als auch der anderen Armmuskeln hilfreich.

• Bizepsdehnung. Hände im Stehen hinter dem Rücken zusammenführen, die Handflächen zeigen nach unten. Langsam die Arme nach hinten-oben strecken.
• Kräftigung der Muskeln. Arme auf Schulterniveau seitlich anheben und ausstrecken, gestreckt über den Kopf heben, wieder absenken bis Schulterhöhe. Übung bis zu 20 Mal wiederholen. Später dabei Gewichte einsetzen.
• Beweglichkeit trainieren. Arme im Stehen vorsichtig kreisen lassen. Zur Übung der unteren Bizepssehne wird der Unterarm wiederholt gebeugt und ein- und auswärts gedreht.
• Yoga und Pilates. Auf sanfte Weise lassen sich Beweglichkeit und Kraft von Arm und Schulter auch mit Übungen aus dem Bereich von Yoga und Pilates verbessern. Um Fehlbelastungen zu vermeiden, sollte man sich beim Erlernen der Übungen von einer Trainer*in anleiten lassen.

Brüche des Oberarms

Oberarmschaftbruch (Humerusschaftfraktur): Bruch des Oberarmknochens im mittleren, röhrenförmigen Anteil, typischerweise infolge eines Sturzes oder durch direkte Krafteinwirkung auf den Oberarm bei Verkehrsunfällen. Begleitende Verletzungen des Speichennervs kommen vor und führen zu manchmal auch anhaltenden Gefühlsstörungen und Lähmungen an Unterarm und Hand.

Bruch des unteren Oberarmendes (distale Humerusfraktur, supracondyläre bzw. epicondyläre Humerusfraktur): Bruch des Oberarmknochens knapp oberhalb des Ellenbogengelenks, meist bei Sturz auf den Ellenbogen.

Einfache Oberarmbrüche, bei denen die Bruchteile nicht verschoben sind, behandelt der Arzt konservativ mit Ruhigstellung im Gips oder einem Oberarm-Brace. Verschobene Brüche oder solche mit Begleitverletzungen erfordern eine operative Versorgung, hier werden die Bruchteile mit Schrauben, Drähten und Platten wieder zusammengefügt und stabilisiert (Osteosynthese). Bei Trümmerbrüchen am Ellenbogengelenk empfiehlt der Arzt meist einen Gelenkersatz mit Endoprothese.

Hinweis: Brüche des Oberarmkopfs unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht von den anderen Oberarmbrüchen, sie werden deshalb separat im Artikel Oberarmkopfbruch behandelt.

Symptome und Leitbeschwerden

Nach Sturz oder Unfall:

• Schwellung, starker Druckschmerz
• Schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit in Schulter- und Ellenbogengelenk
• Manchmal Knickbildung und abnorme Beweglichkeit
• Oft hörbares Knochenreiben bei Bewegungen (Krepitation)
• Gefühlsstörungen an der Streckseite von Daumen und Zeigefinger
• Schwäche bis Lähmung beim Versuch die Finger zu strecken (sogenannte Fallhand)
• Der verletzte Arm wird mit dem gesunden am Brustkorb (fest-)gehalten.

Wann zum Arzt

Sofort, wenn

• nach einem Sturz oder Unfall die oben genannten Beschwerden auftreten.

Erste Hilfe

Die schmerzende Stelle sofort mit Umschlägen, Eisbeuteln oder Kühlpacks zu kühlen bringt oft Schmerzerleichterung. Beim Transport zum Arzt ist es empfehlenswert, den verletzten Arm in angewinkelter Stellung vorsichtig mit einem Tuch oder Kleidungsstück am Körper zu fixieren.

Die Erkrankung

Oberarmbrüche entstehen meist im Rahmen von Stürzen oder Unfällen. Bei Stürzen auf den Ellbogen bricht der Knochen am unteren Ende des Oberarms. Prallt ein Radfahrer gegen eine sich öffnende Autotür, bricht dagegen eher der Oberarmschaft. Brechen kann der Oberarm durch ein Verdrehtrauma auch durch indirekte Kräfte wie etwa beim Armdrücken.

Einteilung der Oberarmbrüche

Eingeteilt werden Oberarmschaftbrüche in einfache Brüche (mit spiraligem, schrägen oder geradem Bruchspalt), Keilfrakturen (bei denen ein Keil aus dem Knochen gebrochen ist, der wiederum intakt, d. h. in einem Stück oder fragmentiert sein kann) und in Mehrfragmentfrakturen, bei denen der Oberarmknochen in mehrere Bruchteile gebrochen ist.

Untere Oberarmbrüche teilen die Ärzte danach ein, ob das Ellenbogengelenk mitbetroffen ist. Ist das Gelenk nicht betroffen, spricht man von einem extraartikulären Bruch. Ist das Gelenk betroffen, unterscheidet man zwischen einem vollständigen oder partiellen (teilweisen) Bruch. Eine andere Einteilung (nach Laer) beschreibt, ob die Bruchteile verschoben sind (Typ 1 = unverschoben bis Typ 4 = in 3 Ebenen verschoben).

Komplikationen

In 10–20 % der Fälle kommt es bei Oberarmbrüchen zu Schädigungen der großen Armnerven. Insbesondere der Speichennerv (N. radialis) wird bei Brüchen häufig überdehnt, eingeklemmt oder gar durch Bruchenden angespießt. Auch bei eventuell notwendigen Operationen ist der Nerv gefährdet. Oberarmbrüche knapp oberhalb des Ellenbogengelenks schädigen dagegen eher den Ellennerv (N. ulnaris).

Diagnosesicherung

Meist lassen bereits die klinischen Zeichen (sichere Zeichen eines Knochenbruchs) auf einen Oberarmbruch schließen; bei einem offensichtlichen Bruch verzichtet der Arzt auf unnötige Manipulationen am Arm.

Um eine Nerven- oder Gefäßverletzung nicht zu übersehen, prüft der Arzt allerdings immer den sogenannten DMS-Status, d. h. die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität des betroffenen Arms.

• Bei einem Oberarmschaftbruch nimmt besonders oft der in der Nähe verlaufende Speichennerv (N. radialis) Schaden. Bemerkbar macht sich dies durch die sog. Fallhand, bei der der Patient den von diesem Nerv motorisch versorgten Handrücken und die ersten drei Finger (Daumen bis Mittelfinger) nicht strecken kann, weshalb Hand und Finger schlaff vom angehobenen Unterarm herabhängen.
• Bei Brüchen am Ellbogengelenk sind zwei weitere Nerven in Gefahr. Bei Schädigung des Ellennervs (N. ulnaris) kommt es zu Störungen der Handinnenmuskeln und zu Gefühlsstörungen an der Handaußenseite. Ist der N. medianus betroffen, droht die Lähmung von Ringfinger und kleinem Finger. Da diese dann nicht mehr ausgestreckt werden können, spricht man auch von einer "Schwurhand". Außerdem ist die Sensibilität von Daumen und Zeigefingerkuppe gestört.
• Ob die Armarterie (A. brachialis) in Mitleidenschaft gezogen wurde, erkennt der Arzt beim Tasten des Pulses an der A. radialis und der A. ulnaris am Handgelenk.

Sicher diagnostiziert wird der Oberarmbruch mit einer Röntgenaufnahme, meist in 2 Ebenen (von vorn und von der Seite, manchmal auch zusätzlich schräg von der Seite). Zur besseren Therapieplanung veranlasst der Arzt bei einem unteren Oberarmbruch meist ein CT oder – vor allem bei Kindern – ein MRT.

Bei Verdacht auf Begleitverletzungen sind verschiedene zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Nervenverletzungen klärt der Arzt mittels EMG (Elektromyografie) und/oder ENG (Elektroneurografie) ab, bei Verdacht auf eine Gefäßschädigung kommt die Doppler-Sonografie oder eine Angiografie (das ist die Röntgenuntersuchung bestimmter Gefäße mithilfe von injiziertem Röntgenkontrastmittel) zum Einsatz. Weichteilverletzungen wie z. B. ein Riss der Rotatorenmanschette lassen sich wiederum gut durch eine Ultraschalluntersuchung des Schultergelenks erkennen.

Differenzialdiagnosen. Ähnliche Beschwerden werden z. B. verursacht durch eine Prellung des Oberarms oder des Ellbogengelenks, Schultergelenkverrenkung, Ellenbogengelenkverrenkung, Speichenköpfchenbruch oder Ellenhakenbruch.

Behandlung

Oberarmbrüche bei Erwachsenen

Oberarmschaftbruch. Prinzipiell lassen sich Oberarmschaftbrüche konservativ mit Ruhigstellung oder operativ behandeln. Welcher Methode der Vorzug gegeben wird, hängt von der Art der Verletzung, vom Zustand und Alter des Patienten und von dessen funktionellen Ansprüchen ab. Generell werden z. B. ältere Patienten mit unverschobenen Brüchen eher konservativ behandelt, etwa mit einem Oberarm-Brace (Oberarmhülse).

• Konservative Behandlung. Zunächst wird der Arm etwa 7 bis 10 Tage lang in einer Schulter-Arm-Bandage oder einer Oberarmgipsschiene ruhiggestellt, damit er abschwillt und die Schmerzen nachlassen. Da Oberarmbrüche sehr schmerzhaft sind, verordnet der Arzt Schmerzmittel wie Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ), Paracetamol (z. B. ben-u-ron® oder Paracetamol-ratiopharm®) oder Metamizol (z. B. Novalgin®). Zur weiteren Ruhigstellung bekommt der Patient anschließend für 4 bis 6 Wochen (in Ausnahmefällen auch länger) einen sog. Oberarm-Brace. Dieser lässt Schulter und Ellenbogengelenk frei und darf einmal täglich kurz zur Körperpflege abgenommen werden. Mithilfe von Krankengymnastik bleiben Ellbogengelenk und Schultergelenk beweglich, zunächst mit passiven, später mit aktiven Bewegungsübungen.
• Operative Behandlung. Bei verschobenen Brüchen erfolgt die Behandlung fast immer operativ mit osteosynthetischen Verfahren. Eine eindeutige Operationsindikation besteht auch bei begleitenden Gefäß- oder Nervenverletzungen und offenen Brüchen. Der Arzt richtet den Bruch ein und stabilisiert ihn anschließend mit Platten, Kirschner-Drähten und Schrauben oder einem Nagel, den er in die Markhöhle des Knochens einführt (Marknagel). Schwere Weichteilverletzungen erfordern gelegentlich die Anlage eines äußeren Spanners (Fixateur externe). Ziel ist eine übungsstabile Versorgung, das heißt, dass der der Bruch so gut stabilisiert wird, dass der Patient ohne weitere Ruhigstellung frühzeitig mit Bewegungsübungen beginnen kann.

Bruch des unteren Oberarmendes. In der Regel empfehlen die Ärzte hier die operative Versorgung, da durch die starke Hebelwirkung am Ellenbogengelenk Fehlstellungen drohen. In Frage kommen, wie bei den anderen Oberarmbrüchen, osteosynthetische Verfahren, bei denen der Knochen mit Kirschner-Drähten, Schrauben oder Platten stabilisiert wird. Bei älteren Patienten mit Trümmerbrüchen rät der Arzt manchmal auch zum Einpflanzen einer Endoprothese.

Nach der Operation. Im Anschluss an eine Operation verordnet der Arzt Bewegungsübungen. Frühestens ein halbes Jahr später ist es möglich, das implantierte Material in einem kleinen Eingriff zu entfernen. Platten und Schrauben im mittleren Oberarmdrittel verbleiben meist im Körper, da eine Entfernung die benachbarten Nerven gefährdet.

Oberarmbrüche im Kindesalter

Oberarmschaftbruch. Bei Kindern werden unverschobene Brüche konservativ behandelt, in der Regel ist eine vier- bis sechswöchige Ruhigstellung notwendig. Stärker verschobene Brüche erfordern dagegen eine Operation, wobei im Kindesalter oft elastische Marknägel zum Einsatz kommen. Bei kleineren Kindern unter zehn Jahren lassen sich allerdings auch Brüche mit größeren Verschiebungen oder Achsenknicken bis zu 20° konservativ behandeln, wenn es die Schmerzintensität erlaubt. Fehlstellungen gleichen sich in diesem Alter noch mit dem späteren Knochenwachstum aus.

Brüche des unteren Oberarmendes. Die bei Kindern häufigeren Brüche des unteren Oberarmendes werden – sofern sie unverschoben sind – meist vier Wochen lang ruhiggestellt, in der Regel durch einen Oberarmgips oder eine Schlinge, die das Handgelenk am Hals fixiert (Blount-Schlinge). Verschobene Brüche und Verletzungen der Wachstumsfuge verlangen dagegen eine operative Versorgung mit Drähten, elastischen Nägeln oder äußeren Spannern.

Behandlungskomplikationen

Bei der operativen Versorgung von Oberarmbrüchen drohen Schäden an Gefäßen oder Nerven, die in der Nähe des Eingriffs verlaufen, sowie Infektionen und Schäden an der Muskulatur. Falschgelenke (sogenannte Pseudarthrosen) können sich durch mangelhafte Heilung sowohl bei der konservativen, seltener bei der operativen Behandlung ausbilden. Bei Brüchen des unteren Oberarms droht vor allem unter konservativer Therapie die Versteifung des Ellenbogengelenks.

Prognose

Die konservative Behandlung des Oberarmschaftbruchs hat eine Heilungsrate von > 70 %. Bei etwa 15 % der Patienten kommt es zu geringen Fehlstellungen, in manchen Fällen zu einem Falschgelenk (Pseudarthrose).

Brüche des unteren Oberarms heilen bei Kindern meist gut. Bei Erwachsenen kommt es vor allem bei konservativer Therapie häufiger zu bleibenden Bewegungseinschränkungen, weil die Knochen nicht immer fehlerfrei zusammenwachsen.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Oberarm-Brace. Bei der konservativen Therapie eines Oberarmschaftbruchs kommt in der Regel ein Oberarm-Brace zum Einsatz. Damit die Heilung reibungslos verläuft, müssen Sie sich an einige Regeln halten:

• Stützen Sie sich keinesfalls auf den Ellenbogen.
• Solange der Bruch nicht klinisch verheilt ist, müssen Sie auch Ihre Schulter ruhig halten. Ihr Arzt gibt Ihnen das Go für mehr Bewegung.
• Tragen Sie den Oberarm-Brace rund um die Uhr und legen Sie ihn nur zur Körperpflege ab. Beachten Sie unbedingt, dass dabei der betroffene Arm passiv herabhängen soll.

Reha wahrnehmen. Vor allem nach Operationen ist es sinnvoll, Reha-Angebote wahrzunehmen. So lässt sich sicherstellen, dass keine größeren Einschränkungen zurückbleiben und das Gelenk nicht versteift. Auch Maßnahmen wie Bewegungsbäder helfen, die Beweglichkeit zu erhalten. Keinesfalls sollten Sie ohne Anleitung üben, weil Sie sonst riskieren, Ihren Arm zu früh zu belasten.

Frozen Shoulder

Schultersteife (Frozen Shoulder, Schulterfibrose, adhäsive Kapsulitis): Erhebliche Bewegungseinschränkung der Schulter aufgrund einer entzündlich bedingten Schrumpfung der Schultergelenkkapsel. Die Erkrankung beginnt oft mit starken, bewegungsabhängigen Schmerzen. Durch die fortschreitende Entzündung verklebt die Gelenkkapsel bis die Schulter praktisch versteift (oder "einfriert"). In vielen Fällen löst sich das Schultergelenk Monate bis Jahre nach diesem Einfrieren wieder, manche Ärzte sprechen auch vom "Auftauen". Von der primären Schultersteife sind vor allem Frauen zwischen 40 und 60 Jahren betroffen, die Ursache ist unbekannt. Die sekundäre Schultersteife entsteht aufgrund von Verletzungen der Schulter, langem Ruhigstellen, Verschleißerscheinungen oder Operationen an der Schulter.

Behandelt wird die Schultersteife mit entzündungs- und schmerzstillenden Medikamenten, einer dem jeweiligen Stadium angepassten Bewegungstherapie und/oder Kortisonspritzen in das Gelenk. Sind die Beschwerden damit nicht beherrschbar, besteht die Möglichkeit, das Gelenk in Narkose zu mobilisieren oder die Kapsel im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) zu erweitern.

Symptome und Leitbeschwerden

• In der Frühphase Schulterschmerzen bei Bewegung des Armes, vor allem beim Anheben, dann auch in Ruhe oder nachts beim Schlafen
• Nach und nach steigende Bewegungseinschränkung des Armes, dieser kann nicht mehr nach oben gehoben werden
• Zum Erkrankungshöhepunkt maximale Bewegungseinschränkung (Einsteifung) der Schulter mit meist nachlassenden Schmerzen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, bei

• sich immer stärker entwickelnden Schulterschmerzen
• Problemen, den Arm zu heben.

Die Erkrankung

Bei der Schultersteife werden zwei verschiedene Formen unterschieden. Die primäre, idiopathische Schultersteife betrifft vor allem Frauen in den mittleren Jahren, die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Meist – aber nicht immer – läuft die Krankheit in mehreren Phasen ab:

• 1. Phase (das "Einfrieren", auch Freezing Shoulder): In dieser Phase kommt es aus unbekannten Gründen zu einer Entzündung der Gelenkkapsel, die äußerst schmerzhaft sein kann. Dabei treten die Schmerzen bei Bewegungen, vor allem dem Anheben des Arms, aber oft auch in Ruhe oder nachts beim Schlafen auf. Aufgrund der Schmerzen benutzt der Patient Arm und Schulter weniger, es kommt zur Schonhaltung. Diese Phase des Einfrierens dauert etwa 4, manchmal auch bis zu 9 Monate.
• 2. Phase (das "Gefrorensein", die eigentliche Frozen Shoulder): Als Folge der entzündlich bedingten Verklebungen und Verwachsungen schrumpft die Gelenkkapsel. Dadurch leidet die Beweglichkeit der Schulter extrem, der Patient kann den Arm kaum noch bewegen. Parallel dazu lassen die Schmerzen meist deutlich nach. Diese Phase dauert durchschnittlich etwa 4 Monate.
• 3. Phase (das "Auftauen"): In dieser Phase gehen die entzündlichen Prozesse zurück. Es kommt zu einer langsamen Ausheilung, wobei die geschrumpfte Gelenkkapsel jedoch verkleinert zurückbleibt. Die Schmerzen sind deutlich reduziert und die Schulter wird langsam wieder beweglicher, sie taut sozusagen wieder auf. Das Auftauen braucht unterschiedlich lang, bei manchen Betroffen dauert es Jahre, bis sie die Schulter wieder normal bewegen können.

Bei der sekundären Schultersteife verklebt und schrumpft die Schultergelenkkapsel aufgrund von Schultererkrankungen wie z. B. einem Rotatorenmanschettenriss, einem Impingementsyndrom oder auch durch Operationen an der Schulter. Hier liegen in der Regel Prozesse vor, die sich nicht einfach von selbst zurückbilden, sondern im Rahmen der Grunderkrankung ablaufen und von dieser abhängig sind.

Risikofaktoren

Bekannt ist, dass die Schultersteife gehäuft bei Menschen mit Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen auftritt. Möglicher Hintergrund sind die bei diesen Stoffwechselerkrankungen dauerhaft im Körper schwelenden Entzündungsprozesse. Ein weiterer Risikofaktor ist wahrscheinlich Bewegungsmangel, der zu einer schlechteren Durchblutung und daher einer Unterversorgung des Schultergelenks führt.

Diagnosesicherung

Der Arzt lässt sich die Schulterschmerzen vom Patienten genau schildern, z. B. wie stark sie sind, wann sie auftauchen, ob sie abhängig von Bewegungen sind oder auch in Ruhe auftreten. Bei der körperlichen Untersuchung prüft er die Beweglichkeit des Arms, z. B. kann der Patient den Arm oft nicht seitlich vom Körper weg nach oben heben. Auch andere Bewegungen wie die Drehung nach innen oder außen sind häufig eingeschränkt. Besonders schmerzhaft ist der Versuch, die Hände hinter dem Rücken zusammenzubringen.

Im Ultraschall oder im MRT lassen sich die entzündlichen und degenerativen Veränderungen an Bändern, Sehnen und Gelenkkapsel gut darstellen. Im Röntgenbild sind die entzündlichen Vorgänge dagegen nicht zu sehen. Der Arzt benötigt es aber, um andere Ursachen für die Schulterprobleme oder eine sekundäre Schultersteife auszuschließen.

Differenzialdiagnose. Schmerzen in der Schulter und eine eingeschränkte Beweglichkeit kommen bei vielen Schultererkrankungen vor. Typische Beispiele sind die Kalkschulter, die Schultergelenkarthrose, Rotatorenmanschettenriss und Rotatorenmanschettensyndrom oder Oberarmkopfbruch.

Behandlung

Die zentralen Ziele bei der Behandlung sind Schmerzlinderung und Erhalt oder Wiederherstellung der Schulterbeweglichkeit. Dabei haben sich bewährt:

• Schmerztherapie. Gegen die Schmerzen helfen schmerz- und entzündungshemmende Wirkstoffe wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®), Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) oder Etoricoxib (z. B. Arcoxia®). Diese können in Tablettenform eingenommen werden, manche gibt es auch als Gel oder Salbe zum Einreiben.
• Kortisoninjektion. Wenn die Beschwerden sehr stark sind, verabreicht der Arzt Kortison (z. B. Triamcinolon, z. B. Volon®) mit einer Spritze direkt in das Gelenk, um die Entzündung einzudämmen und die Schmerzen zu lindern. Kortisonspritzen werden zurückhaltend angewendet, da Kortison selbst zu einer Degeneration von Sehnen führen kann. In manchen Fällen spritzt der Arzt auch betäubende Wirkstoffe wie z. B. Lidocain, oder Mischungen aus Lidocain und Kortison.
• Nervenblockade. Bei starken Schmerzen ist es möglich, die sensiblen Nervenfasern der Schulter zu blockieren. Dafür spritzt der Arzt betäubende Wirkstoffe wie z. B. Lidocain in die Nähe des Nervenverlaufs.
• Krankengymnastik. Vorsichtige Dehn- und Bewegungsübungen sind dann angebracht, wenn die akuten Schmerzen nachlassen, also in Phase 2 und 3 der Erkrankung. Damit soll die Beweglichkeit der Schulter erhalten und – wenn möglich – wieder ausgebaut werden. Zu Beginn bewegt der Patient die Schulter nicht selbst, sondern die Bewegungen werden durch den Physiotherapeuten durchgeführt. Später kommen aktive Übungen dazu, z. B. das Armpendeln mit und ohne Gewicht. Bessert sich die Schultersteife unter den oben genannten Maßnahmen nicht, können eventuell folgende Verfahren die Schultersteife lösen:
• Manipulation unter Anästhesie. Bei dieser auch Narkosemanipulation genannten Methode bewegt der Arzt die Schulter des durch eine Narkose total entspannten Patienten in alle Richtungen. Dadurch sollen sich verklebte Strukturen lösen und die Gelenkkapsel wieder weiten. Meist sind 2 bis 3 Behandlungen nötig.
• Operation. Hier weitet der Arzt die Gelenkkapsel, indem er sie im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) an mehreren Stellen einschneidet.

Prognose

Häufig braucht die primäre Schultersteife Monate bis Jahre, bis sie ausheilt, wobei in manchen Fällen Bewegungseinschränkungen zurückbleiben. Der Verlauf bei einer sekundären Schultersteife hängt entscheidend von der zugrundeliegenden Erkrankung oder Verletzung ab.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Wärme und Kälte. Je nach Stadium helfen Wärme und Kälte. Eispacks – eingewickelt in trockene Tücher, nie direkt auf die Haut! – lindern die Schmerzen in der akuten, entzündlichen Phase. Ist es zu Einsteifungen gekommen und der akute Schmerz vorüber, profitieren viele Patienten von Wärmebehandlungen, sei es einem Wärmekissen oder auch der Bestrahlung mit einer Wärmelampe.

Konsequente Krankengymnastik. Die Schultersteife ist eine sehr langwierige Erkrankung. Um die Heilung zu beschleunigen und die Beweglichkeit zu fördern, müssen Sie die gelernten Dehn- und Bewegungsübungen täglich durchführen. Folgende Dehnübungen sind hilfreich, sie sollten vorsichtig zweimal täglich mit je etwa 20 Wiederholungen durchgeführt werden:

• Nach hinten dehnen. Stellen Sie sich in eine offene Tür und winkeln Sie den betroffenen Arm an. Drehen Sie ihn seitlich und legen Sie die Hand auf den Türrahmen. Drehen Sie nun den Oberkörper vorsichtig vom Arm weg, dies dehnt die Gelenkkapsel nach hinten.
• Nach vorne dehnen. Stellen Sie sich wieder in die Tür, legen Sie den Handrücken des betroffenen Arms auf das Gesäß und drücken Sie den leicht angewinkelten Ellbogen gegen den Türrahmen. Drehen Sie den Oberkörper vorsichtig in Richtung Arm und dehnen Sie damit das Gelenk nach vorn.
• Nach oben dehnen. Legen Sie den betroffenen Arm auf eine brusthohe Ablage (z. B. ein Regal oder eine hohe Kommode). Gehen Sie langsam in die Knie, bis sich die Achselhöhle öffnet und Sie eine Dehnung spüren. Strecken Sie die Beine wieder.

Prävention

Zentrale Bedeutung bei der Entwicklung der sekundären Schultersteife hat die Ruhigstellung der Schulter. Deshalb darf der Arm nicht länger als verordnet in einer Armschlinge oder einem Verband getragen werden – auch wenn Ihnen nach einer Verletzung oder Eingriffen an der Schulter der Sinn nach Schonung steht.

Kalkschulter

Häufigkeit: 4

Kalkschulter (Periarthropathia humeroscapularis calcarea, Tendinosis calcarea): Kalkeinlagerung in der Muskel-Sehnen-Haube des Schultergelenks (Rotatorenmanschette), vor allem im Bereich der Sehne des Obergrätenmuskels (M. supraspinatus). Je nach Stadium der Erkrankung kommt es zu teils heftigen Schmerzen, die bei Armbewegungen verstärkt werden, sich aber auch nachts beim Schlafen auf der Schulter bemerkbar machen. Die Kalkschulter tritt meist zwischen 35 und 50 Jahren auf, bei Frauen etwas häufiger als bei Männern. Die Kalkablagerungen lassen sich im Ultraschall und im Röntgenbild gut nachweisen.

In der stark schmerzenden Akutphase behandelt der Arzt die Kalkschulter vor allem mit Schmerztabletten und Kortisonspritzen in das Gelenk. Häufig lösen sich die Kalkablagerungen spontan wieder auf und der Patient hat keine Beschwerden mehr. Bleibt die Heilung aus, gibt es mehrere Möglichkeiten der Behandlung. Diese reichen von Krankengymnastik oder Stoßwellen bis hin zur Entfernung des Kalks durch das sog. Needling oder (selten) eine Operation.

Symptome und Leitbeschwerden

• Starke Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit des Arms in der Akutphase
• Schmerzen beim Liegen auf der Schulter im Schlaf
• Im Röntgenbild erkennbare Kalkablagerungen in der Schulter als Zufallsbefund ohne begleitende Beschwerden möglich.

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag, wenn

• plötzlich starke Schmerzen in der Schulter und Einschränkungen der Armbeweglichkeit auftauchen.

Demnächst, wenn

• Schulterschmerzen langsam immer stärker werden.

Die Erkrankung

Die Kalkschulter ist eine häufige Erkrankung, die sich vor allem in der Lebensmitte zeigt. Betroffen sind dabei die Sehnen der Rotatorenmanschette, also der Sehnen-Muskel-Haube, die das Schultergelenk umschließt. Zur Entstehung einer Kalkschulter gibt es aktuell zwei Theorien:

Umbau von Sehnen- zu Faserknorpelgewebe. Hier durchläuft die Erkrankung mehrere Stadien (wobei nicht jeder Patient alle 4 Phasen durchmacht):

• Initialstadium: Aus noch ungeklärten Gründen wandelt sich bei der Kalkschulter Sehnengewebe in Faserknorpel um. Schmerzen hat der Patient in dieser Phase meist kaum.
• Phase der Kalkeinlagerung: Stirbt der neu gebildete Faserknorpel ab, lagert sich Kalzium ein, die verkalkte Sehne schwillt an und drückt auf Nachbarstrukturen. In dieser Phase beginnen die Schmerzen, und zwar hauptsächlich, wenn der Arm bewegt wird. Da meist der M. supraspinatus von den Kalkeinlagerungen betroffen ist, schmerzt vor allem das Zur-Seite-Heben des Armes. Auch der schwellungsbedingte Platzmangel im Schultergelenk führt zu Schmerzen, dies nennt der Arzt Impingementsyndrom.
• Resorptionsphase: Als Antwort auf den dauernden Reiz im Gelenk kommt es zu entzündlichen Prozessen. Dabei versucht der Körper, mithilfe von Immun- und Entzündungszellen das störende Kalzium abzubauen und aus der Schulter heraus zu transportieren. In dieser Phase sind durch die freigesetzten Entzündungsmediatoren (Zytokine, Prostaglandine) die Schmerzen oft besonders stark, der Betroffene kann z. B. vor Schmerz kaum auf der betroffenen Schulter liegen.
• Reparatur: Sind die Kalkablagerungen wieder verschwunden, arbeitet der Organismus daran, das eigentliche Gewebe wiederherzustellen. Schmerzen hat der Patient in dieser Phase meist keine mehr.

Durchblutungstheorie. Einer anderen Theorie zufolge verkalkt die Sehne, weil sie in ihrem Verlauf unter dem Schulterdach lagebedingt schlecht durchblutet ist. In der Folge degeneriert die Sehne und Kalk lagert sich ein.

Ursachen und Risikofaktoren

Was die oben genannten Prozesse in der Schulter anstößt, ist noch unklar. Es gibt allerdings Risikofaktoren oder Zustände, die mit der Entwicklung von Umbauprozessen und Kalkablagerungen in Zusammenhang gebracht werden. Dazu gehören:

• Überbelastung der Schulter, z. B. durch Sport (Handball, Speerwerfen, Kontaktsportarten) oder bestimmte Berufe (Über-Kopf-Arbeit, zum Beispiel bei Elektroinstallationen oder anderen Gewerken)
• Verletzungen der Schulter durch Unfälle oder Stürze, etwa ein Rotatorenmanschettenriss
• Altersbedingte Verschleißprozesse.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation ist die Bursitis calcarea. Diese spezielle Form der Schleimbeutelentzündung (Bursitis) entsteht, wenn ein Kalkherd in einen der Schleimbeutel einbricht und dort zu schmerzhaften Entzündungsprozessen führt. Am häufigsten ist dabei die Bursa subacromialis betroffen, das ist der Schleimbeutel, der zwischen Schultereckgelenk und der Sehne des M. supraspinatus liegt. Typisch für die Schmerzen bei Bursitis calcarea ist, dass diese unabhängig von Bewegung und Lagerung auftreten und häufig sehr stark sind. Mehr dazu unter Schleimbeutelentzündung der Schulter.

Diagnosesicherung

Schmerzen, Schonhaltung und ein Druckschmerz beim Abtasten der Schultervorderseite bringen den Arzt meist schnell dazu, eine bildgebende Diagnostik zu veranlassen. Im Röntgenbild der Schulter lassen sich die Kalkablagerungen sehr gut nachweisen, am häufigsten finden sie sich in der Nähe des Ansatzes der Sehne des M. supraspinatus am Tuberculum major des Oberarmknochens. Auch mit einer Ultraschalluntersuchung der Schulter kann der Arzt Kalkablagerungen gut erkennen.

Hinweis: Nicht jede Kalkablagerung in der Schulter muss behandelt werden. Oft sind die Depots reine Zufallsfunde im Röntgenbild. Größe und Ausmaß von radiologisch nachweisbaren Kalkherden sagen nichts darüber aus, ob der Patient behandlungsbedürftige Beschwerden hat.

Differenzialdiagnosen. Schmerzen, Schonhaltung und Bewegungseinschränkungen des Armes finden sich auch bei Schultergelenkverrenkung, Oberarmkopfbruch, Rotatorenmanschettenriss und anderen Schulterverletzungen.

Behandlung

Oberstes Ziel bei der Behandlung ist – vor allem in der akuten Phase – die Linderung der oft sehr starken Schmerzen. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten, die der Arzt je nach Ausmaß empfiehlt:

• Orale Schmerzmittel. Gegen die Schmerzen helfen Wirkstoffe wie Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ), Paracetamol (z. B. ben-u-ron® oder Paracetamol-ratiopharm®), Coxibe wie Etoricoxib (z. B. Arcoxia®) oder auch Opioide Metamizol (z. B. Novalgin®).
• Kortisonspritze ins Gelenk. Kortison ist schmerz- und entzündungshemmend und wird vor allem bei sehr starken Schmerzen eingesetzt. Nachdem der Arzt es in das Gelenk gespritzt hat, kommt es meist nachhaltig zur Linderung der Beschwerden. Kortisonspritzen werden allerdings zurückhaltend angewendet, da Kortison selbst zu einer Degeneration von Sehnen führen kann.
• Ruhigstellung. Zur Ausheilung trägt die Ruhigstellung, z. B. eine Armschlinge, bei. In der Akutphase sind die Schmerzen oft so stark, dass der Patient von selbst gar nicht ans Bewegen denkt.
• Wärme und Kälte. Ob Wärme oder Kälte die schmerzende Schulter beruhigt, hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Überwiegen die entzündlichen Ereignisse in der Kalkschulter ist Wärme ungünstig, weil es die Durchblutung und damit auch die Entzündung zusätzlich anheizt. In diesem Stadium helfen Kühlpacks besser. Wärme hilft dagegen, wenn nichtentzündliche Dauerschmerzen quälen. Sie entspannt die Muskeln und verbessert die Durchblutung, was die Schmerzen häufig lindert.
• Strahlentherapie. Treten die Schmerzen erstmals auf, raten manche Ärzte zur Strahlentherapie. Sie fördert die Entzündungsreaktion und hilft dem Körper, den Kalk abzubauen. Allerdings ist bei einer Strahlentherapie das Tumorrisiko (minimal) erhöht, weshalb diese Form der Behandlung eher für Patienten im fortgeschrittenen Alter geeignet ist. Die Strahlentherapie muss der Patient selbst bezahlen, sie ist eine IGeL-Therapie.
• Physiotherapie. Gezielte Übungen helfen, die Schulter beweglich zu halten und den Muskelabbau zu verhindern. Außerdem regen sie die Durchblutung an, was Abbau und Abtransport des störenden Kalks unterstützt. Mechanisch zerstören können diese Übungen die Kalkablagerungen jedoch nicht.

In vielen Fällen reicht die Behandlung der akuten Schmerzen mit oben genannten Mitteln aus und die Kalkschulter heilt spontan, indem sich die Ablagerungen innerhalb von Wochen und Monaten von selbst auflösen. Sind die Beschwerden durch Kühlen, Ruhigstellen, Schmerzmittel und Kortisonspritze nicht beherrschbar oder quält die Kalkschulter dauerhaft, versuchen die Ärzte, den Kalk mit folgenden Verfahren aus der Schulter zu entfernen:

• Extrakorporale Stoßwellentherapie. Stoßwellen zertrümmern den Kalk in kleinste Teilchen und regen die Durchblutung an. Auf diese Weise unterstützen sie die körpereigenen Abbauprozesse. In 40 bis 70 % der Fälle kann die Stoßwellentherapie die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit des Arms wieder verbessern. Meist sind 3 Termine nötig. Zeigt sich nach 3 Monaten kein Erfolg der Behandlung, sollte diese abgebrochen werden. Die Stoßwellentherapie wird bei der Kalkschulter in der Regel nicht von den Krankenkassen bezahlt, der Patient muss die Kosten also selbst tragen.
• Kalkneedling. Bei größeren Kalkdepots oder hartnäckigen Verläufen empfehlen manche Ärzte das Kalkneedling. Beim ultraschallgesteuerten Kalkneedling (auch ultraschallgestützte Nadellavage genannt) führt der Arzt unter Live-Ultraschallkontrolle eine Spezialnadel in das Gelenk ein, zerstört den Kalk mechanisch und saugt ihn mithilfe einer Spülflüssigkeit ab. Die Ergebnisse dieses relativ neuen Verfahrens sollen mit denen der arthroskopischen Operation vergleichbar sein. In der älteren, klassischen Variante des Needlings wird das Zerstoßen des Kalks mittels gleichzeitiger Röntgendarstellung in Echtzeit kontrolliert. Nachteile des klassischen Needlings sind die Strahlenbelastung und die Tatsache, dass die Kalkdepots hier nur zerstoßen und nicht abgesaugt werden.
• Operation. Die Kalkschulter kann minimal-invasiv oder offen über einen konventionellen Hautschnitt operiert werden.
• Arthroskopische Kalkdepotentfernung. Bei diesem Eingriff werden die Kalkablagerungen arthroskopisch entfernt. Dabei schiebt der Operateur über einen kleinen Hautschnitt ein Endoskop mit Kamera in das Gelenk, ortet die Kalkdepots, schabt diese mit einem scharfen Löffel ab (ebenfalls über das Endoskop) und spült das Gelenk gut aus.
• Offene Operation. Hier erfolgt der Zugang zum Gelenk und die Entfernung der Kalkablagerungen über einen konventionellen Hautschnitt und die Zertrennung von Fett- und Muskelschichten. Der Eingriff kann in Vollnarkose, aber auch unter lokaler Betäubung erfolgen.

Prognose

Der Verlauf bei der Kalkschulter ist höchst variabel. Bei vielen Patienten heilt sie durch Auflösung der Kalkablagerungen im Verlauf von einigen Wochen bis Monaten von allein aus. Machen die Ablagerungen jedoch dauerhaft Beschwerden, sollte man die Therapie nicht zu lange aufschieben, damit sich keine Arthrose entwickelt.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Ernährung. Um entzündliche Prozesse einzudämmen, soll bei der Kalkschulter – ebenso wie bei Arthrose – eine gesunde, ausgewogene Ernährung hilfreich sein. Speziell wird der Verzicht auf Schweinefleisch und große Mengen von Kaffee, Alkohol, Butter und Eiern empfohlen. Entzündungshemmende Effekte werden dagegen Kräutern wie Anis, Fenchel und Kurkuma nachgesagt.

Nützliche Muskelübungen. Patienten mit einer Kalkschulter profitieren von regelmäßigem Schulter- und Armtraining. Die richtigen Übungen fördern die Beweglichkeit der Schulter und beugen dem Versteifen des Gelenks vor, stärken die Muskelkraft und fördern die Durchblutung. Wichtig dabei ist, nie mit Schmerzen zu trainieren. Im Zweifel lassen Sie sich Übungen von einem Physiotherapeuten zeigen. Mögliche Übungen sind:

• Dehnübung: Eine Hand über den Kopf hinweg auf den eigenen Rücken legen. Dann mit der anderen Hand den Ellbogen für etwa 10 s sanft in Richtung Kopf ziehen, um die Muskulatur zu dehnen.
• Kräftigungsübung: Vor eine Wand stellen, die Oberarme liegen am Körper, die Unterarme werden nach vorne angehoben und gegen die Wand gedrückt. Kurz halten, mehrfach täglich wiederholen.
• Beweglichkeitstraining: Gut für die Beweglichkeit der Schulter ist das Pendeln der Arme im Stehen oder Sitzen. Nimmt man dabei ein leichtes Gewicht in die Hand, wird der Arm nach unten gezogen und der Gelenkspalt etwas weiter, wodurch sich die reibungsbedingten Schmerzen verringern.

Akupunktur. Manchen Kalkschulter-Patienten hilft auch die Akupunktur. Sie soll die Schmerzen lindern und durch energetische Anregung im Gewebe den Abtransport des Kalziums fördern. Einen wissenschaftlichen Nachweis für diese Effekte gibt es jedoch nicht.

Oberarmkopfbruch

Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur, proximale Oberarmfraktur): Knochenbruch im Bereich des Oberarmkopfs, meist infolge eines Sturzes. Ein Oberarmkopfbruch betrifft besonders häufig ältere Menschen, deren Knochen durch Osteoporose vorgeschädigt sind. Typische Beschwerden sind Schmerzen beim Bewegen des Arms, außerdem kann der Arm nicht angehoben werden.

Unverschobene Brüche behandelt der Arzt konservativ mit kurzfristiger Ruhigstellung, verschobene werden operiert. Vor allem einfache Verletzungen heilen in der Regel problemlos; verbliebene Fehlstellungen im Bereich der Gelenkfläche führen jedoch manchmal zur Arthrose des Schultergelenks.

Symptome und Leitbeschwerden

Nach Sturz oder Unfall:

• Schwellung, starker Druckschmerz, oft auch Blaufärbung der Haut durch Bluterguss im Bereich des oberen Oberarmdrittels
• Stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung von Schulter und Oberarm
• Der verletzte Arm wird meist instinktiv mit dem gesunden Arm am Brustkorb (fest-)gehalten.

Wann zum Arzt

Gleich nach dem Sturz oder Unfall, wenn

• oben beschriebene Beschwerden auftreten.

Erste Hilfe

Die schmerzende Stelle sofort mit Umschlägen, Eisbeuteln oder Kühlpacks zu kühlen, bringt oft Schmerzerleichterung. Beim Transport zum Arzt ist es empfehlenswert, den verletzten Arm in angewinkelter Stellung vorsichtig mit einem Tuch oder Kleidungsstück am Körper zu fixieren.

Die Erkrankung

Ein Oberarmkopfbruch ereignet sich in den meisten Fällen bei einem Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm. Ältere Frauen sind häufig betroffen, da sie oft unter einer Osteoporose leiden und ihre Knochen deshalb brüchiger sind. Bei jüngeren Menschen mit gesunder Knochenstruktur kommt es nur bei größerer Krafteinwirkung zu einem Oberarmkopfbruch, etwa beim Sturz aus großer Höhe oder bei Reit- und Motorradunfällen.

Formen und Klassifikation

Am Oberarmkopf lassen sich verschiedene Zonen unterscheiden, dazu gehören

• das Collum anatomicum, der "echte Hals". Er liegt direkt unter der Gelenkfläche und dient der Gelenkkapsel als Ansatz
• das Collum chirurgicum, der "chirurgische Hals". Damit ist der verschmälerte Übergang vom Oberarmkopf zum Schaft bezeichnet, der besonders leicht bricht. Ein Bruch an dieser Stelle wird auch subkapitale Humerusfraktur genannt
• Tuberculum majus und minus, also kleiner und großer Knochenvorsprung. Diese beiden Knochenvorsprünge sind wichtige Ansatzstellen von Sehnen der Schulter- und Armmuskeln.

Bei einem Oberarmkopfbruch können diese Teile einzeln oder in Kombination (ab)brechen (2-Fragment-Fraktur, 3-Fragmentfraktur), sind es noch mehr Bruchteile, spricht man von einem Trümmerbruch. Außerdem ist wichtig, ob die betroffenen Bruchteile verschoben sind (dislozierter Bruch) und ob der Gelenkkopf aus dem Schultergelenk ausgekugelt ist (Luxationsbruch oder -fraktur).

All diese verschiedenen Brüche werden in diversen Klassifikationen beschrieben. Am häufigsten verwenden die Ärzte die Klassifikation nach Neer (Neer 1: nicht oder minimal dislozierte = verschobene Fraktur) und Neer 2–6: dislozierte Frakturen (verschobene Brüche mit unterschiedlich vielen Fragmenten). Gebräuchlich ist aber auch die AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11). Beide Klassifikationen dienen vor allem der Beschreibung, lassen jedoch keine Aussagen über den Heilungsverlauf zu.

Komplikationen

Eine unbehandelte, starke Fehlstellung nach Bruch des Oberarmkopfes führt oft zu bleibenden Bewegungseinschränkungen und einem schnellen Verschleiß des Schultergelenks (posttraumatische Arthrose), weil Kopf und Pfanne nicht mehr zusammenpassen. Außerdem besteht die Gefahr, dass der Oberarmkopf infolge einer gestörten Blutversorgung (zumindest teilweise) abstirbt (Humeruskopfnekrose). Auch hier sind als langfristige Folge Bewegungseinschränkungen und Arthrose zu erwarten.

Diagnosesicherung

Die bewegungsabhängigen Schmerzen und die Unfähigkeit, den Arm anzuheben weisen den Arzt deutlich auf ein Geschehen an Schulter oder Oberarm hin. Gesichert wird die Diagnose mit Röntgenbildern. Dabei lässt sich nicht nur der genaue Verlauf des Bruchs erkennen, sondern auch, ob der Bruch verschoben und/oder die Gelenkfläche des Oberarmkopfs betroffen ist.

Um eine Nerven- oder Gefäßverletzung nicht zu übersehen, prüft der Arzt den sogenannten DMS-Status, d. h. die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität des betroffenen Arms. Bei einem Oberarmkopfbruch nimmt besonders oft der in der Nähe verlaufende N. axillaris Schaden, weshalb der Arzt insbesondere die Hautempfindlichkeit über der äußeren Schulter prüft. Motorisch zeigt sich eine Schädigung des N. axillaris dadurch, dass der Arm nicht nach außen gedreht und vom Körper abgespreizt werden kann, wobei in der Akutphase der Verletzung auf diese Untersuchung verzichtet wird. Ob der verschobene Oberarmschaft die Armarterie abdrückt, erkennt der Arzt beim Tasten der Pulse der beiden Armarterien A. radialis und A. ulnaris am Handgelenk.

Weitere bildgebende Untersuchung wie z. B. eine CT-Aufnahme sind erforderlich, wenn der Oberarmkopfbruch operativ versorgt werden muss (siehe "Behandlung"). Außerdem veranlasst der Arzt bei Verdacht auf Nervenverletzungen ein EMG (Elektromyografie) und/oder ein ENG (Elektroneurografie), bei Verdacht auf eine Gefäßschädigung die Doppler-Sonografie oder eine Angiografie (das ist die Röntgenuntersuchung bestimmter Gefäße mithilfe von injiziertem Röntgenkontrastmittel) und bei Verdacht auf Weichteilverletzungen wie z. B. den Riss der Rotatorenmanschette eine Ultraschalluntersuchung des Schultergelenks.

Differenzialdiagnose. Bewegungseinschränkungen und Schmerzen im Bereich von Schulter und Oberarm sind Anzeichen verschiedener Verletzungen, z. B. Schultereckgelenkverrenkung, Schlüsselbeinbruch, Oberarmbruch, Schultergelenkarthrose oder Verletzungen der Rotatorenmanschette.

Behandlung

Konservative Behandlung

Unverschobene Brüche lassen sich meist konservativ behandeln: An eine maximal einwöchige Ruhigstellung im Schulter-Arm-Verband (z. B. Gilchrist-Verband) schließt sich eine krankengymnastische Übungsbehandlung an, um eine Versteifung des Schultergelenks zu vermeiden. Dabei werden zunächst nur Ellenbogen und Hand bewegt, ab etwa der zweiten Woche kommen Pendelübungen des Arms dazu. Ab der 3. Woche geht es los mit passiven und aktiven, belastungsfreien Bewegungen der Schulter, ab der 8. Woche trainiert der Patient aktiv mit steigender Belastung und ab Woche 11 beginnt der Reha-Sport.

In der Frühphase der Heilung droht durch die Bewegung eine Verschiebung der Bruchteile. Um dies nicht zu übersehen, werden Schulter und Oberarm regelmäßig geröntgt, z. B. am 4., 7. und 11. Tag nach Verletzung sowie 6 Wochen später.

Operative Behandlung

Die operative Therapie ist z. B. erforderlich bei

• Gefäß- und Nervenverletzungen
• Luxationsfrakturen (ausgekugelter Gelenkkopf)
• offenen Brüchen, Brüchen mit schwerem Weichteilschaden
• stark verschobenen Brüchen.

Bei der operativen Behandlung lässt sich prinzipiell zwischen einer gelenkerhaltenden Operation (Osteosynthese) und dem Ersatz des Gelenks durch eine Endoprothese unterscheiden. Welches Verfahren zum Einsatz kommt, hängt von der Art der Verletzung, aber auch vom Patienten selbst ab, z. B. von seinem Alter, seinem Gesundheitszustand und der Qualität seiner Knochen (Vorliegen einer Osteoporose).

Osteosynthese. Die knochenerhaltende Operation erfolgt im Rahmen einer Gelenkspiegelung oder offen über einen Hautschnitt. Dabei richtet der Arzt den Bruch ein und stabilisiert ihn mithilfe von Drähten, Schrauben, Platten oder speziellen Nägeln. Anschließend ist es in der Regel rasch wieder erlaubt, den operierten Arm zu bewegen. Eine Materialentfernung empfiehlt sich frühestens nach sechs Monaten. Sie entfällt manchmal ganz, wenn die Implantate nicht stören.

Endoprothese. Gelegentlich lässt sich die Gelenkfläche des Oberarmkopfs nicht wiederherstellen, insbesondere dann, wenn ein Trümmerbruch besteht oder die Gelenkfläche so flach abgesprengt ist, dass darin keine Drähte oder Schrauben Halt finden. In diesem Fall, wie auch beim Auftreten einer Humeruskopfnekrose (Absterben des Oberarmkopfs, ähnlich der Hüftkopfnekrose) bleibt oft nur die Möglichkeit, den Oberarmkopf ganz zu entfernen und durch eine Prothese zu ersetzen:

• Hemiprothese mit alleinigem Ersatz des Oberarmkopfes
• Kompletter Gelenkersatz, meist als inverse Prothese. Hierbei befindet sich der Prothesenkopf am Schulterblatt und die Gelenkpfanne im Oberarmkopf. Diese Form der Prothese findet vor allem bei zusätzlich geschädigter Rotatorenmanschette Verwendung.

Komplikationen der operativen Behandlung

Während und nach der operativen Versorgung des Oberarmkopfbruchs sind z. B. folgende Komplikationen möglich:

• Schädigung von Nerven während der Operation (hier vor allem des N. axillaris)
• Wundheilungsstörungen und Infektionen
• Reduzierte Knochenheilung, Ausbildung eines sog. Falschgelenks (Pseudarthrose)
• Implantatversagen wie Bruch einer Schraube oder einer Platte
• Entwicklung einer Humeruskopfnekrose
• Funktionseinschränkung wie z. B. Versteifung der Schulter (Schultersteife).

Prognose

Die Prognose nach einem Oberarmkopfbruch ist individuell sehr verschieden und hängt von der Art des Bruches, der Behandlung und dem Zustand des Patienten ab. Einfache Verletzungen heilen meist problemlos. Je mehr Fragmente der Bruch hat, desto größer ist jedoch das Risiko, dass die Funktion der Schulter nicht mehr komplett hergestellt werden kann. So können etwa 10 bis 20 % der Patienten nach einem Oberarmkopfbruch ihren Oberarm nicht mehr bis zur Senkrechten hochheben.

Ihr Apotheker empfiehlt

Sport

Zunächst gilt es, mithilfe der Krankengymnastik Schulter und Arm in Bewegung zu halten und vorsichtig die Muskulatur zu stärken. Ab der 11. Woche nach der Verletzung darf es bei konservativer Behandlung mit dem Rehasport losgehen. "Normaler" Sport ist ab dem 4. Monat erlaubt, erst zyklische Sportarten (das ist Sport mit wiederholten Bewegungen wie Laufen, Walken, Radfahren oder Rudern). Azyklische Bewegungen, bei denen das Bewegungsziel durch eine einmalige Aktion wie Springen oder Werfen erreicht wird, dürfen frühestens ab dem 6. Monat nach Verletzung wieder aufgenommen werden. Fragen Sie Ihren Arzt, welcher Sport für Sie am besten geeignet ist und wann Sie ihn aufnehmen dürfen.

Prävention

Sturzprophylaxe. Sei es aufgrund von Schwindel, Sehschwäche, Bewegungseinschränkung durch Arthrose oder generellem Abbau der Leistungsfähigkeit – alte Menschen stürzen leichter, die Folge sind häufig Knochenbrüche. Um dies zu verhindern, gibt es gute Konzepte zur Sturzprophylaxe. Sie reichen von Geh-Hilfen über Hüftprotektoren bis hin zum Auffinden und Wegräumen von Stolperfallen in der Wohnung. Lassen Sie sich vom Hausarzt oder Pflegepersonal dazu beraten, detaillierte Informationen finden Sie im Artikel Stürze und Sturzprophylaxe.

Knochen stärken. Menschen mit einer Osteoporose sind besonders gefährdet, bei Stürzen Knochenbrüche zu erleiden. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob es sinnvoll ist, Ihre Knochendichte messen zu lassen. Liegt eine Osteoporose vor, sollte diese behandelt werden. Dazu gibt es verschiedene Medikamente, aber auch spezielles Training (Vibrationstraining, Wassergymnastik) und eine kalzium- und vitaminreiche Ernährung sind hilfreich. Detaillierte Tipps zum Stärken Ihrer Knochen finden Sie im Artikel Osteoporose.

Weiterführende Informationen

• www.schulterchirurgie.de – Internetseite der ATOS Praxisklinik, Heidelberg: Unter der Rubrik Schwerpunkte finden Sie einen guten Überblick zu den Therapiemöglichen der verschiedenen Schultererkrankungen.

Rotatorenmanschettenriss

Häufigkeit: 2

Rotatorenmanschettenriss (Rotatorenmanschettenruptur): Kompletter oder teilweiser Riss einer oder mehrerer Sehnen der Muskel-Sehnen-Kappe (Rotatorenmanschette), die das Schultergelenk umgibt. Beim akuten unfallbedingten Riss sind starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen typisch, z. B. kann der Arm nicht mehr zur Seite gehoben oder gedreht werden. Am häufigsten reißen Anteile der Rotatorenmanschette jedoch aufgrund altersbedingter Verschleißerscheinungen oder entzündlicher Erkrankungen der Schulter (z. B. beim Rotatorenmanschettensyndrom). In diesen Fällen entwickeln sich die Schulterschmerzen meist allmählich, und Bewegungseinschränkungen werden oft von anderen Muskeln kompensiert.

Ein akuter, verletzungsbedingter Riss wird offen oder arthroskopisch (d. h. über eine Gelenkspiegelung) operiert. Bei degenerativer Ursache empfehlen die Ärzt*innen häufig zunächst eine konservative Behandlung mit Schmerz- und Bewegungstherapie. Damit die Schulter nicht einsteift, ist sowohl bei der operativen als auch bei der konservativen Behandlung die frühzeitige Physiotherapie entscheidend.

Symptome und Leitbeschwerden

• Akut starke Schmerzen und Kraftverlust an der Schulter
• Einschränkung der Bewegung je nach betroffenem Muskel, z. B. Probleme, den Arm zur Seite bis in die Horizontale zu heben oder nach außen oder innen zu drehen
• Entwicklung zunehmender Schmerzen im Bereich der Schulter (bei degenerativer Ursache).

Wann zum Arzt

Gleich nach dem Sturz oder Unfall, wenn

• akut starke Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen in der Schulter auftreten.

In den nächsten Tagen, wenn

• die Beschwerden plötzlich beim Heben einer Last oder beim Sport begonnen haben oder die Schulterschmerzen sehr stark sind und/oder eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung besteht.

Demnächst, wenn

• die Schulter mit der Zeit mehr und mehr schmerzt.

Die Erkrankung

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln, deren Sehnen eine feste, das Schultergelenk umschließende Haube bilden. Diese Muskel-Sehnen-Haube stabilisiert das Schultergelenk und hält zusammen mit dem Deltamuskel den relativ großen Oberarmkopf in der kleinen Gelenkpfanne. Gleichzeitig ermöglicht sie aufgrund ihrer manschettenartigen Konstruktion dem Schultergelenk eine größtmögliche Bewegungsfreiheit. Die einzelnen Muskeln sind folgendermaßen an der Bewegung des Armes beteiligt:

• M. subscapularis (Unterschulterblattmuskel) dreht den Oberarm nach innen und hilft dabei, ihn nach vorne oder hinten zu bewegen
• M. supraspinatus (Obergrätenmuskel) hebt den Arm zur Seite und unterstützt die Außendrehung
• M. infraspinatus (Untergrätenmuskel) dreht den Arm nach außen und hilft, ihn an den Körper heranzuziehen
• M. teres minor (kleiner runder Muskel) zieht den Oberarm ebenfalls an den Körper und hilft bei der Außendrehung.

Wenn eine oder mehrere Sehnen der Rotatorenmanschette ein- oder abreißen, spricht man von einem Rotatorenmanschettenriss. Dabei kann die Sehne entweder in ihrem Verlauf oder – gemeinsam mit ihrem knöchernen Ansatzpunkt – vom Oberarmknochen abreißen. Mögliche Ursachen für Risse und Teilrisse sind:

• Degeneration der Sehnen. Durch verschleißbedingte Brüchigkeit der Sehnen können diese schon bei Bagatellunfällen reißen, die bei gesunden Sehnen zu keinerlei Verletzung führen würden. Besonders gefährdet ist dabei der Sehnenansatz des M. supraspinatus, da dieser Bereich an der Schulter schlecht durchblutet ist. Betroffen sind meist Menschen über 50 Jahren.
• Verletzungen durch einen Unfall, z. B. beim Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm oder beim Versuch, sich beim Stürzen irgendwo festzuhalten. Ein weiterer Verletzungsmechanismus ist der starke Zug am Arm nach unten, z. B. wenn ein zu schwerer Gegenstand aufgefangen oder gehoben wird. Häufig kommt es auch bei anderen Schulterverletzungen, vor allem bei der Schulterverrenkung, zu einem begleitenden Riss der Rotatorenmanschette.
• Entzündliche Veränderungen an der Rotatorenmanschette. Hier ist besonders das Rotatorenmanschettensyndrom zu nennen, bei dem ein Riss von Sehnen eine gefürchtete Komplikation ist.

Klinik

Beim akuten, unfallbedingten Rotatorenmanschettenriss kommt es plötzlich zu starken Schmerzen, die dann mit der Zeit oft nachlassen. Ist das seitliche Anheben des Arms nicht möglich, ist – wie in den allermeisten Fällen – die Sehne des M. supraspinatus betroffen.

Bei degenerativ verursachtem Riss der Rotatorenmanschette entwickeln sich die Schmerzen allmählich. Die Bewegung ist kaum eingeschränkt, da andere Armmuskeln die Aufgabe der betroffenen Muskeln zumindest zum Teil übernehmen.

Komplikationen

Wird ein Rotatorenmanschettenriss nicht behandelt, drohen Folgeschäden wie die fettige Degeneration der Muskulatur, bei der inaktivitätsbedingt das Muskelgewebe abgebaut und der Muskelbauch durch Fettzellen ersetzt wird. Eine weitere Komplikation ist die die Schultergelenkarthrose.

Diagnosesicherung

Die Schilderung eines Unfalls, die plötzlichen Schmerzen und Probleme der Patient*innen, den Arm seitlich zu heben, lassen die Ärzt*in meist schnell einen akuten Riss der Rotatorenmanschette vermuten. Passend dazu ist das Abtasten der Schulter sehr schmerzhaft, manchmal zeigt sich auch ein Hämatom oder eine Schwellung im Bereich der Schulter. Bei einem degenerativen Rotatorenmanschettenriss gibt häufig nur die Schilderung der Patient*in über die Entwicklung der Schmerzen Hinweise auf eine Erkrankung des Schultergelenks.

Gesichert wird die Diagnose mit bildgebenden Verfahren. In der Röntgenaufnahme lässt sich ein Hochstand des Oberarmkopfes erkennen, weil die Rotatorenmanschette diesen nicht mehr korrekt in der Pfanne halten kann. Ultraschalluntersuchungen oder auch das MRT zeigen das Ausmaß des Risses und wo genau er sitzt.

Differenzialdiagnosen. Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen kommen auch bei anderen Schulterverletzungen vor, wie beispielsweise bei der Schulterverrenkung, dem Oberarmkopfbruch oder der Schultereckgelenkverrenkung. Auch die Kalkschulter oder das Impingementsyndrom können zu ganz ähnlichen Beschwerden führen.

Behandlung

Konservativ

Die konservative Behandlung kommt vor allem bei älteren, eher inaktiven Patient*innen mit degenerativ bedingtem Rotatorenmanschettenriss infrage. Dabei werden zunächst die Schmerzen behandelt, wozu die Ärzt*in beispielsweise Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) oder Diclofenac (zum Beispiel Voltaren® oder Diclofenac AbZ) verordnet, oft gemeinsam mit einem Magenschutz wie Pantoprazol. Wenn erforderlich, spritzt die Ärzt*in auch Kortison wie Triamcinolon (z. B. Volon®) in das Gelenk, um Entzündung, Schwellung und Schmerzen einzudämmen.

Damit der Riss besser heilen kann, wird der Arm zur Schonung in einer Schiene gelagert. Dabei handelt es sich meist um eine Abduktionsschiene, bei der der Arm vom Körper abgespreizt liegt. Diese Lagerung dehnt die Gelenkkapsel und beugt entzündungs- und heilungsbedingten Verklebungen vor. Als weitere Maßnahme gegen das Einsteifen der Schulter ist eine frühzeitige Bewegungstherapie zwingend notwendig.

Operativ

Bei akuten, unfallbedingten Rissen der Rotatorenmanschette empfehlen die Ärzt*innen die zeitnahe Operation. Auch wenn konservative Maßnahmen nicht erfolgreich sind, also die Schmerzen zunehmen und die Beweglichkeit nicht besser wird, kommt eine Operation infrage.

Das Operationsgebiet erreicht die Ärzt*in entweder über eine Gelenkspiegelung (arthroskopischer Zugang) oder sie wählt, heute seltener, den klassischen, offenen Zugangsweg über einen größeren Haut- und Muskelschnitt. In manchen Fällen diagnostiziert die Ärzt*in auch zunächst über eine Gelenkspiegelung das Ausmaß der Verletzung. Wenn eine komplizierte Versorgung der Verletzung erforderlich ist, steigt sie auf das offene Verfahren um.

Je nach Art der Verletzung werden Rotatorenmanschette und eventuelle Begleitverletzungen folgendermaßen versorgt:

• Ist die Sehne am Ansatz gerissen, wird sie über einen Faden und eine Art Dübel wieder im Knochen befestigt (Knochenanker).
• Bei einem Riss im Verlauf der Sehne näht die Ärzt*in die beiden Enden mit einer Seit-an-Seit-Naht zusammen.
• Je nach Befund entfernen die Ärzt*innen bei der Operation degenerative und entzündliche Anteile von Sehnen und Gelenkkapsel oder auch arthrotische, knöcherne Anbauten im Gelenk oder unter dem Schulterdach.

Ist die Rotatorenmanschette irreparabel gerissen, versetzen die Ärzt*innen manchmal die Sehnen anderer Muskeln, um das Schultergelenk zu stabilisieren. Geeignet dafür sind beispielsweise der große Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) und der große Brustmuskel (M. pectoralis major). Möglich ist es auch, eine inverse Schulterendoprothese einzupflanzen (hier befindet sich der Prothesenkopf am Schulterblatt und die Gelenkpfanne im Oberarmkopf).

Nachbehandlung

Nach der Operation wird die Schulter sechs Wochen lang ruhiggestellt, damit die Naht gut verheilt. Damit die Gelenkkapsel dabei nicht verklebt und schrumpft, lagert man den Arm wie bei der konservativen Therapie in einer Abduktionsschiene abgespreizt vom Körper. Auf diese Weise werden die Kapsel gedehnt und die Nahtzonen entlastet.

Um das Einsteifen zu verhindern, muss die Kapsel aber nicht nur gedehnt, sondern auch das Gelenk bewegt werden. Deshalb beginnt sofort nach der Operation die passive Bewegungstherapie. Dabei entspannt die Patient*in ihren Arm, während die Physiotherapeut*in diesen bewegt. Nach sechs Wochen darf die Patient*in ihren Arm selbst aktiv bewegen, um die Muskulatur vorsichtig aufzutrainieren. Dies geschieht zunächst mit einem leichten Theraband, später mit 1,5- bzw. 3-kg-Hanteln. Frühestens ab der 25. Woche nach der Operation darf die Patient*in dann mit Dehnungs- und Stützübungen beginnen. Bis die endgültige Funktion der Schulter wiederhergestellt ist, dauert es etwa 6 bis 12 Monate.

Prognose

Nach der konservativen Behandlung ist bei fast allen Patient*innen die Kraft im Schulterbereich zumindest leicht reduziert. Bei fast jedem 2. ist die Muskulatur der betroffenen Schulter sichtbar verringert.

Die operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette führt bei etwa 90 % der Patient*innen dazu, dass die Schmerzen verschwinden oder zumindest deutlich gelindert werden. Die Schulterschwäche wird verbessert, aber meist nicht vollständig behoben.

Bei etwa 4 % der Patient*innen kommt es nach der operativen Versorgung zu einer Einsteifung der Schulter. Bei 10 bis 50 % der operierten Patient*innen reißt die Rotatorenmanschette erneut.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Physiotherapie. Halten Sie sich auch zu Hause an die Vorgaben Ihrer Physiotherapeut*in und führen Sie die Übungen regelmäßig und korrekt aus. Überfordern Sie aber Ihre Schulter nicht! Beginnen Sie nach dem Ablegen der Abduktionsschiene nicht zu früh mit schwereren Gewichten, damit die Nähte weiter in Ruhe ausheilen können.

Schmerztherapie. Nehmen Sie bei Schmerzen die verordneten Medikamente ein. Auf diese Weise können Sie ihre Übungen konsequent durchführen und vermeiden eine schädliche Schonhaltung.

Schonen. Um die Heilung der genähten Sehne nicht zu gefährden, sind schweres Heben und Tragen mindestens ein Vierteljahr lang nicht erlaubt. Bürotätigkeiten sind nach etwa 2 bis 3 Wochen wieder möglich, handwerkliche oder schwere körperliche Arbeit dürfen nach Rücksprache mit der Ärzt*in etwa 3 bis 4 Monate nach der Operation wieder aufgenommen werden. Autofahren ist nach etwa 6 Wochen wieder zulässig.

Rotatorenmanschettensyndrom

Rotatorenmanschettensyndrom: Hartnäckige Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen, die ihren Ursprung in den Muskeln, Sehnen und Schleimbeuteln der vier Muskeln der Rotatorenmanschette haben, die das Schultergelenk umgeben.  Als Ursachen gelten Über- und Fehlbelastungen des Schultergelenks durch Sport oder Überkopfarbeiten, aber auch altersbedingte Verschleißerscheinungen. Wird ein Rotatorenmanschettensyndrom nicht behandelt, drohen Folgeerkrankungen wie der Rotatorenmanschettenriss oder die Schultersteife.

Die Therapie erfolgt zunächst konservativ mit Schmerzmitteln, Physiotherapie und Kortisonspritzen in das Gelenk. Bei Komplikationen ist manchmal eine Operation nötig, z. B. die Naht von Rissen in der Rotatorenmanschette.

Symptome und Leitbeschwerden

• Diffuse Schulterschmerzen bei bestimmten Bewegungen, meist beim Anheben, Abspreizen und Einwärtsdrehen des Arms
• Nächtliche Schulterschmerzen, besonders beim Liegen auf der betroffenen Schulter
• Schmerzausstrahlung in den Arm möglich.

Wann zum Arzt

Innerhalb der nächsten Wochen, wenn

• mäßige, aber hartnäckige Beschwerden im Schulterbereich bestehen.

Innerhalb der nächsten Tage, wenn

• die Beschwerden plötzlich beim Heben einer Last oder beim Sport begonnen haben oder die Schulterschmerzen sehr stark sind und/oder eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung besteht.

Die Erkrankung

Die Rotatorenmanschette besteht aus 4 Muskeln, deren Sehnen eine feste, das Schultergelenk umschließende Kapsel bilden. Diese Kapsel stabilisiert das Schultergelenk und hält zusammen mit dem Deltamuskel den relativ großen Oberarmkopf in der kleinen Gelenkpfanne. Gleichzeitig ermöglicht sie aufgrund ihrer manschettenartigen Konstruktion dem Schultergelenk eine größtmögliche Bewegungsfreiheit. Die einzelnen Muskeln bewegen den Arm folgendermaßen:

• M. subscapularis (Unterschulterblattmuskel) dreht den Oberarm nach innen und hilft dabei, ihn nach vorne oder hinten zu bewegen
• M. supraspinatus (Obergrätenmuskel) hebt den Arm zur Seite und unterstützt die Außendrehung
• M. infraspinatus (Untergrätenmuskel) dreht den Arm nach außen und hilft, ihn an den Körper heranzuziehen
• M. teres minor (kleiner runder Muskel) zieht den Oberarm ebenfalls an den Körper und hilft bei der Außendrehung.

Unter der Rotatorenmanschette liegt an der Vorderseite der Schulter die lange Bizepssehne; durch sie ist der Bizepsmuskel oberhalb der Schultergelenkpfanne am Schulterblatt befestigt. Teile der Rotatorenmanschette und die lange Bizepssehne ziehen durch eine anatomische Engstelle, die subakromiale Enge. Sie liegt zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach, bestehend aus dem Schulterdach (Acromion), dem Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts und einem beide verbindenden Band. Außer den Sehnen liegt im subakromialen Raum als Puffer noch ein Schleimbeutel, die Bursa subacromialis.

Krankheitsentstehung

Der Begriff Rotatorenmanschettensyndrom wird in der Praxis vor allem als Arbeitsdiagnose gebraucht: es bleibt (zunächst) offen, welche Strukturen tatsächlich erkrankt sind. Hinter den Beschwerden stecken meist altersbedingte Verschleißerscheinungen im Schulterbereich oder Über- und Fehlbelastungen der Schulter. Typische Ursachen sind Sportarten wie Volleyball oder Speerwerfen oder Berufe mit häufigen Überkopfarbeiten wie Elektriker*in oder Mechaniker*in.

Die Diagnose wird häufig auch als Sammelbezeichnung für alle krankhaften Veränderungen an den Weichteilen im Schulterbereich verwendet, die zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Armes führen. Die zu dieser Gruppe zählenden Erkrankungen (die z. T. auch Komplikationen oder Folgen eines unbehandelten Rotatorenmanschettensyndroms im engeren Sinne sind) wie Rotatorenmanschettenriss, Impingementsyndrom, Kalkschulter, Bizepssehnenriss und Schultersteife werden in den jeweiligen Artikeln besprochen.

Komplikationen

Vor allem bei verschleißbedingter Ursache ist ein Verlauf mit wiederholten entzündlichen Reaktionen häufig. Die Komplikationen sind abhängig davon, welche Struktur tatsächlich betroffen ist und wie die endgültige Diagnose lautet.

Diagnosesicherung

Nachdem die Patient*in ausführlich ihre Schmerzen geschildert hat, tastet die Ärzt*in vorsichtig die Schulter ab. Die dadurch ausgelösten Druckschmerzen geben erste Hinweise darauf, welche Strukturen der Schulter gereizt oder verletzt sind. Funktionstests zeigen meist eine Schmerzverstärkung beim Auswärts- oder Einwärtsdrehen und beim Heben und Abspreizen des Arms gegen Widerstand. Typische Tests sind z. B.

• Painful-arc-Test: Hier muss die Patient*in den Arm in einer Art Bogen seitwärts gegen Widerstand heben. Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Bereich des Winkels zwischen 60° und 120° sind typisch für Einengung der Sehne des M. supraspinatus
• Neer-Zeichen: Hier dreht die Untersucher*in den Unterarm der schmerzenden Seite nach innen und fasst gleichzeitig ans Schulterblatt. Dann hebt sie den Arm nach vorne-oben, Schmerzen sprechen für eine Enge unter dem Schulterdach.

Durch einen Ultraschall erkennt die Ärzt*in krankhafte Veränderungen der Schulterweichteile wie Sehnenentzündungen oder Defekte der Rotatorenmanschette. Röntgenaufnahmen dienen dem Ausschluss knöcherner Verletzungen; außerdem machen sie mögliche Verkalkungen im Bereich der Sehnen oder der Schleimbeutel sichtbar. Ein Hochstand des Oberarmkopfs im Röntgenbild gilt als indirektes Zeichen einer Schädigung der Rotatorenmanschette.

Manchmal ist für die genaue Abklärung der Beschwerden ein CT oder Kernspin der Schulter erforderlich, bei Bedarf mit Injektion von Luft oder Kontrastmittel in das Schultergelenk als Arthro-CT bzw. Arthro-MRT. Beide machen durch den Luft- oder Kontrastmittelaustritt ins umgebende Gewebe Risse und Verletzungen von Kapsel und Rotatorenmanschette sichtbar.

Differenzialdiagnosen: Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen kommen bei vielen Schultererkrankungen vor, z. B. beim Oberarmkopfbruch oder der Schulterverrenkung.

Behandlung

In den allermeisten Fällen wird das Rotatorenmanschettensyndrom konservativ behandelt. Eine Operation empfehlen die Ärzt*innen, wenn die Schmerzen durch die konservative Therapie nicht beherrschbar sind oder das Alltagsleben durch die Bewegungseinschränkung stark leidet.

Konservative Behandlung

Schmerztherapie. Gegen die Schmerzen helfen schmerz- und entzündungshemmende Wirkstoffe wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®), Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) oder Etoricoxib (z. B. Arcoxia®). Diese können in Tablettenform eingenommen werden, manche gibt es auch als Gel oder Salbe zum Einreiben.

Kortisoninjektion. Wenn die Beschwerden sehr stark sind, verabreicht die Ärzt*in Kortison (z. B. Triamcinolon, z. B. Volon®) mit einer Spritze direkt in das Gelenk, um die Entzündung einzudämmen und die Schmerzen zu lindern. Kortisonspritzen werden zurückhaltend angewendet, da Kortison selbst zu einer Degeneration von Sehnen führen kann. In manchen Fällen spritzt die Ärzt*in auch betäubende Wirkstoffe wie z. B. Lidocain oder Mischungen aus Lidocain und Kortison.

Physikalische Therapie. In der chronischen Phase haben sich Anwendungen mit Wärme (Rotlicht, Fangopackungen, warme Bäder), darüber hinaus Reizstrom- und Ultraschallbehandlungen sowie die TENS-Therapie (Nervenstimulation) bewährt.

Bewegungstherapie. Bei der passiven Therapie mobilisiert die Therapeut*in das Schultergelenk vorsichtig, um die Beweglichkeit zu verbessern und ein Einsteifen zu verhindern. Auch aktive Bewegungen sind hilfreich: Basis der Behandlung ist ein regelmäßiges, behutsames Bewegen der Schulter unterhalb der Schmerzgrenze, wie es z. B. im Rahmen einer Schulterschule gelehrt wird. Forcierte Krankengymnastik und Massagen verstärken die Beschwerden eher als sie zu lindern.

Muskeltraining. Ist der Schmerzphase vorbei, sollte die Muskulatur der Rotatorenmanschette nach Anweisung einer Krankengymnast*in mit Übungen gekräftigt werden, z. B. durch Anheben des Armes zur Seite gegen Widerstand oder Drehungen nach außen und innen. Neben der Kräftigung sind auch Dehnübungen wichtig, damit die Schulterkapsel durch die entzündlichen Prozesse nicht schrumpft bzw. wieder gedehnt wird.

Operative Behandlung

Operative Verfahren sind häufig erforderlich beim Impingementsyndrom oder Rotatorenmanschettenriss. Bei starken Verklebungen und Verwachsungen kommt zudem eine Gelenkmobilisation in Betracht, um dem erkrankten Schultergelenk zumindest einen Teil seiner Beweglichkeit zurückzugeben – was jedoch nach längerem Krankheitsverlauf manchmal an der Verkümmerung der Schultermuskulatur scheitert.

Prognose

Wenn die Beschwerden auf einer Überlastung oder Fehlbelastung beruhen, sind die Heilungschancen gut – vorausgesetzt, die Behandlung beginnt frühzeitig und die Schulter wird in der Heilungsphase geschont und nicht belastet.

Beim verschleißbedingten Rotatorenmanschettensyndrom ist die Prognose schlechter, häufig kommt es hier zu wiederholten Schüben mit erneuten Beschwerden, in der Folge drohen Komplikationen wie Schultersteife oder Rotatorenmanschettenriss.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Wärme und Kälte. Treten die Beschwerden eines Rotatorenmanschettensyndroms akut auf oder verschlechtern sich plötzlich, hilft oft Kälte. Versuchen Sie es in diesem Fall z. B. mit Kühlpackungen oder feuchtkühlen Umschlägen. Chronische Beschwerden reagieren dagegen besser auf Wärme. Legen Sie sich im Bett z. B. ein Wärmekissen unter die Schulter, um die besonders quälenden, nächtlichen Schmerzen zu lindern.

Schulterschule. Denken Sie im Alltag an schulterfreundliches Bewegen. Diese Tipps aus der Schulterschule der Stiftung Warentest helfen dabei:

• Bewegen Sie sich regelmäßig und nutzen Sie Ihren schmerzfreien Bewegungsspielraum so weit wie möglich und so oft wie möglich aus.
• Vermeiden Sie Langes Nach-vorne-Halten der Arme und das Aufstützen der Ellbogen.
• Tragen Sie Lasten nah am Körper und verteilen Sie diese gleichmäßig auf beide Arme.
• Halten Sie sich gerade! Ein gerader Rücken beugt einer Fehlhaltung der Schultern und einer Überlastung der Muskulatur vor.
• Druck auf die Schulter vermeiden, d. h. liegen Sie beim Schlafen besser auf dem Rücken als auf der Seite.
• Vermeiden Sie ausfahrende Bewegungen, Überkopfarbeiten und forciertes Abstützen mit den Armen.
• Treiben Sie einen schulterfreundlichen Sport, wie zum Beispiel Radfahren oder Laufen.

Schulterübungen. Regelmäßige Bewegungsübungen der Schulter tragen dazu bei, wiederkehrende Schübe des Rotatorenmanschettensyndroms hinauszuzögern oder zu verhindern. Beispiele für Schulterübungen sind:

• Hände auseinanderziehen. Aufgerichtet sitzen. Hände vor dem Bauch ineinander verhaken, 7 Sekunden lang auseinander ziehen, 7 Mal wiederholen. Wiederholung der Übung mit verhakten Händen vor der Brust und vor der Stirn.
• Faust auf Faust. Aufgerichtet sitzen. Linke Faust in Höhe des Bauchnabels nach vorn strecken, rechte Faust auf die linke legen und 7 Sekunden lang darauf drücken. Linke Faust auf die rechte legen, 7 Sekunden drücken, sich auf diese Weise hocharbeiten bis die Fäuste über dem Kopf sind. Danach das Gleiche absteigend bis zum Bauchnabel.
• Armpendeln. Im Sitzen Oberkörper nach vorn beugen, den Arm entspannt zwischen den gespreizten Beinen hängen lassen, den Kopf auf den anderen Arm aufstützen. Mit dem Daumen nach oben 30–60 Sekunden lang kleine Pendelbewegungen durchführen.

Komplementärmedizin

Entspannungsverfahren wie Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Yoga helfen erwiesenermaßen, besser mit chronischen Schmerzen umzugehen; gegebenenfalls bietet es sich an, mit einem Trainer spezielle Übungen zu erlernen, die die Schulter nicht belasten.

Schleimbeutelentzündung an der Schulter

Häufigkeit: 3

Schleimbeutelentzündung an der Schulter: Entzündung von mindestens einem der vier Schleimbeutel an der Schulter, die dort Puffer zwischen Gelenken, Sehnen, Bändern und Muskeln bilden. Typisch sind starke, bewegungsabhängige Schmerzen und Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulter. Schleimbeutelentzündungen entstehen vor allem bei Überlastung, aber auch durch altersbedingte Verschleißerscheinungen.

Wichtigstes Behandlungsprinzip ist das sofortige Ruhigstellen der Schulter. Außerdem helfen Kühlen und entzündungshemmende Schmerzmittel, manchmal spritzt die Ärzt*in auch Kortison in den Schleimbeutel. Bringen diese Maßnahmen keinen Erfolg, muss der Schleimbeutel operativ entfernt werden.

Symptome und Leitbeschwerden

• Starke Schmerzen in der Schulter, vor allem beim seitlichen Anheben des Arms
• Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulter
• Manchmal Rötung und Schwellung
• Schonhaltung.

Wann zum Arzt

Am nächsten Tag, wenn

• starke Schmerzen an der Schulter auftreten, die beim Liegen oder Bewegen stören.

Die Erkrankung

An der Schulter befinden sich vier Bindegewebssäcke, die eine flüssige Gelenkschmiere enthalten. Diese Schleimbeutel (Bursae) sind nach ihrer Lokalisation benannt:

• Bursa subacromialis (unter dem Acromion, dem Schulterdach)
• Bursa subdeltoidea (zwischen M. deltoideus und Schultergelenkkapsel)
• Bursa subcoracoidea (unter dem Rabenschnabelfortsatz)
• Bursa subtendinea musculi subscapularis (zwischen der Ansatzsehne des M. subscapulrais und der Schultergelenkkapsel).

Sie dienen als Puffer zwischen Gelenken, Sehnen, Bändern und Muskeln, verteilen den Druck und ermöglichen einen reibungslosen Bewegungsablauf.

Wird ein Schleimbeutel überbelastet oder entzündet sich aus anderen Gründen, bildet er vermehrt Flüssigkeit – er schwillt an und übt schmerzhaften Druck auf die Nachbarstrukturen aus. Auch die Entzündungsreaktion selbst ist schmerzhaft.

Ursachen

Als Auslöser für Schleimbeutelentzündungen an der Schulter gelten

• Überlastung durch wiederholte und/oder dauerhafte Überkopfbewegungen, z. B. bei Wurfsportarten (Speerwerfen, Handball), Klettern oder Schwimmen, aber auch bei handwerklichen Tätigkeiten wie Trockenbau und Elektroarbeiten. Überlastung ist besonders häufig die Ursache für eine Bursitis subacromialis oder eine Bursitis subdeltoidea
• Altersbedingte Verschleißerscheinungen. Das Gewebe nutzt sich altersbedingt ab, es kommt auch oft zu störenden (Mikro)Kalkablagerungen
• Kalkschulter: Die Bursitis subacromialis ist eine häufige Begleiterscheinung der Kalkschulter. Gelangen Teile des Mikrokalks in einen Schleimbeutel (vor allem in die Bursa subacromialis), kommt es zu einer reaktiven Entzündung
• Grunderkrankungen wie Rheuma, Schultergelenkarthrose oder Gicht
• Infektionen, bei denen Erreger in den Schleimbeutel eindringen. z. B. durch Hautverletzungen, Knochenbrüche oder nicht sachgemäße Gelenkspiegelungen.

Komplikationen

Bei der Bursitis subacromialis springt die Entzündung manchmal auf die Sehne des Übergrätenmuskels (M. supraspinatus) über. Es kommt zum Kraftverlust beim Anheben des Armes zur Seite.

Die Entzündung der Bursa subacromialis ist nicht nur eine mögliche Folge, sondern auch eine der Ursachen für ein Impingement-Syndrom.

Bleibt eine Schleimbeutelentzündung unbehandelt, droht durch nachfolgende, entzündungsbedingte Verklebungen eine Schultersteife (Frozen Shoulder).

Diagnosesicherung

Die Ärzt*in stellt Fragen zu den Schmerzen, z. B. wo sie sich befinden, ob sie mit bestimmten Bewegungen verbunden sind, seit wann sie bestehen und wie häufig sie auftreten. Bei der körperlichen Untersuchung tastet sie die Schulter vorsichtig ab, um schmerzhafte Druckpunkte zu finden. Manchmal macht sie auch Funktionstests, z. B. lässt sie die Patient*in den Arm seitlich anheben, um zu sehen, wann der Schmerz auftaucht und wie stark die Bewegungseinschränkung ist.

Häufig schließt die Ärzt*in eine Ultraschalluntersuchung der Schulter an. Damit kann sie z. B. einen Schleimbeutelerguss oder Entzündungsherde erkennen. Auch im MRT lassen sich Weichteilveränderungen gut nachweisen, meist ist diese aufwendige Untersuchung jedoch nicht erforderlich. In vielen Fällen veranlasst die Ärzt*in auch ein Röntgenbild der Schulter. Darin lassen sich zwar nicht die Schleimbeutel darstellen, aber andere verdächtige Strukturen, z. B. Kalkablagerungen oder Knochenzubildungen, erkennen.

Differenzialdiagnosen. Sehr ähnliche Schmerzen verursacht das Impingementsyndrom (dessen Auslöser auch eine Schleimbeutelentzündung sein kann) und die Kalkschulter (die häufig mit einer Schleimbeutelentzündung vergesellschaftet ist).

Behandlung

Erstmaßnahmen bei der meist sehr schmerzhaften Schleimbeutelentzündung an der Schulter sind Ruhigstellen und Kühlen. Zusätzlich sind Schmerzmittel erforderlich, in der Regel mit entzündungshemmenden Wirkstoffen (NSAR) wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®) oder Ibuprofen (z. B. Ibu® oder Brufen®). Die Wirkstoffe werden entweder als Tabletten oder auch als Gel sowie Salbe verabreicht.

Kortisonspritze. Bei sehr starken Schmerzen spritzt die Ärzt*in Kortison direkt in den Schleimbeutel, um Schmerzen und Entzündung zurückzudrängen. Allerdings sollte man damit zurückhaltend sein, da Kortison die Gelenkstrukturen schädigen kann. Aktuellen Studien zufolge leidet besonders der Knorpel unter wiederholten Kortisoninjektionen. Daneben bergen Injektionen auch immer die Gefahr einer Infektion oder einer Blutung.

Operation. Die operative Entfernung des entzündeten Schleimbeutels erwägt die Ärzt*in, wenn die konservativen Maßnahmen nicht greifen und die Schmerzen nicht beherrschbar sind oder eine bakterielle Entzündung vorliegt. Der Eingriff erfolgt minimal-invasiv, mögliche Risiken sind eine Störung der Wundheilung oder auch Infektionen.

Strahlentherapie. Als Alternative zur Operation gilt die Strahlentherapie, bei der der betroffene Schulterbereich mit niedrig dosierten Röntgenstrahlen bestrahlt wird. Durch deren entzündungshemmende Wirkung lassen sich die Schmerzen häufig gut reduzieren.

Prognose

Wird die Schulter sofort geschont und ruhiggestellt, heilt die Schleimbeutelentzündung oft innerhalb von zwei Wochen ab. Je später man jedoch mit einer Therapie beginnt, desto länger ist die Heilungsdauer und desto häufiger kommt es zu Komplikationen. Bei schweren Strukturveränderungen bessert sich die Schleimbeutelentzündung nicht von selbst, sodass der Schleimbeutel entfernt werden muss.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Kalt oder warm? In der Akutsituation helfen Coolpacks gegen die Schmerzen. Handelt es sich um ein langfristiges Geschehen, bringt oft Wärme mehr, da sie die Durchblutung und dadurch die Heilung fördert. Außerdem entspannt Wärme die durch die entzündlichen Schmerzen verspannte und zusätzlich schmerzhafte Muskulatur.

Quarkwickel. Sie sind in der Akutphase hilfreich, weil sie die Schulter kühlen und dadurch Schwellungen vermindern und das Schmerzempfinden herabsetzen. Zudem sind sie leicht selbst herzustellen: 150–250 g kühler Magerquark wird auf die Mitte eines Küchenhandtuchs gestrichen und die Tuchseiten darüber gefaltet. Den fertigen Wickel legt man möglichst faltenfrei auf die Schulter und deckt ihn mit einem Außentuch ab. Quarkwickel müssen erneuert werden, sobald sie sich auf Körpertemperatur erwärmt haben, also in etwa jede Viertelstunde.

Komplementärmedizin

Akupunktur. Manchen Patient*innen hilft die Akupunktur, wobei ein positiver Nachweis bei der Schleimbeutelentzündung nicht wissenschaftlich belegt ist.

Kinesiotapes. Ebenfalls wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist die Wirkung von elastischen Tapeverbänden, den Kinesiotapes. Wer es aber auf einen Versuch ankommen lassen will, sollte sich in der Apotheke über das korrekte Anbringen informieren.

Schlüsselbeinbruch

Schlüsselbeinbruch (Claviculafraktur, Klaviculafraktur): Bruch eines der beiden Schlüsselbeine, also des schmalen Knochens, der das Brustbein mit dem Schulterblatt verbindet. Es handelt sich um den zweithäufigsten Knochenbruch nach dem Speichenbruch. Meist entsteht die Verletzung durch direkte Gewalteinwirkung oder durch Sturz auf den ausgestreckten Arm, typischerweise bei Verkehrs- und Sportunfällen. Unter konservativer Behandlung mit einem Rucksackverband oder einer Armschlinge für 10–30 Tage heilt der Bruch in der Regel folgenlos. Nur selten ist eine Operation erforderlich.

Symptome und Leitbeschwerden

• Schmerzhafte Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz am Schlüsselbein
• Oft sichtbare und tastbare Stufe am Schlüsselbein
• Oft Bluterguss über der betroffenen Stelle
• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter und des Arms
• Manchmal sichtbares Absinken der verletzten Schulter.

Wann zum Arzt

Sofort, wenn

• der Verdacht auf einen Schlüsselbeinbruch besteht.

Erste Hilfe

Die schmerzende Stelle sofort mit Umschlägen, Eisbeuteln oder Kühlpacks zu kühlen bringt oft Schmerzerleichterung. Beim Transport zum Arzt ist es empfehlenswert, den verletzten Arm in angewinkelter Stellung vorsichtig mit einem Tuch oder Kleidungsstück am Körper zu fixieren.

Die Erkrankung

Bis zu 15 % der Knochenbrüche im Erwachsenenalter betreffen das Schlüsselbein, also einen der beiden schmalen, S-förmigen Knochen des Schultergürtels, die das Brustbein mit dem rechten bzw. linken Schulterblatt verbinden. Die häufigsten Ursachen sind Verkehrs- und Sportunfälle. Dabei wirkt die Gewalt entweder indirekt auf den Knochen ein (z. B. beim Sturz auf den sich abfangenden Arm) oder direkt, wie etwa bei einem Schlag oder Stoß von vorn auf die Schulter.

In der Regel bricht nur eines der beiden Schlüsselbeine, und das in 80 % der Fälle im mittleren Drittel des Schafts (am Übergang zum äußeren Drittel, wo der Knochen am dünnsten ist). Manchmal entsteht nur ein Knick, meistens aber eine mehr oder weniger starke Verschiebung der Bruchteile. Das Gewicht des Arms und die Brustmuskulatur ziehen die Schulter samt dem äußeren Bruchstück nach unten und vorne, während das innere Bruchstück durch den Zug der Halsmuskulatur nach oben und hinten abweicht.

Trümmerbrüche kommen in etwa 20 % der Fälle vor, offene in 1 bis 2 % der Schlüsselbeinbrüche. In seltenen Fällen verletzen die scharfkantigen Bruchenden auch die dicht unter dem Schlüsselbein verlaufende Schlüsselbeinvene (Vena subclavia), die Schlüsselbeinarterie (Arteria subclavia), die Lunge oder die Nerven, die von der Halswirbelsäule zum Arm ziehen.

Diagnosesicherung

Der Arzt stellt die Diagnose oft schon anhand der Schilderung des Unfall- oder Sturzhergangs und der Beschwerden, wie z. B. den Schmerzen am Schlüsselbein und der Schonhaltung des Arms. Oft lässt sich auch die Stufenbildung im Verlauf des Schlüsselbeins gut erkennen. Wird die Schulter bewegt, hört man dabei ein typisches Reibegeräusch des Knochens, das die Mediziner Crepitatio nennen.

Gesichert wird die Diagnose mit Röntgenaufnahmen des Schlüsselbeins, wobei sich dabei oft auch das Ausmaß einer eventuellen Verschiebung der Bruchfragmente erkennen lässt. Im Zweifel veranlasst der Arzt eine Belastungsaufnahme, die allerdings recht schmerzhaft ist. Dabei wird an beiden Handgelenken ein Gewicht von 5 bis 10 kg befestigt, wodurch der Arm nach unten gezogen wird und eine Verschiebung an der kranken Seite erkennbar ist.

Um keine Nerven- oder Gefäßverletzung zu übersehen, prüft der Arzt den sogenannten DMS-Status, d. h. die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität des betroffenen Arms. Dazu fühlt er z. B. den Puls, beurteilt die Nagelbettdurchblutung, lässt den Patienten die Finger bewegen und streicht mit einem feinen Pinsel oder einer Nadel über die Haut von Hand und Fingern.

Beim Verdacht auf eine begleitende Lungenverletzung hört der Arzt außerdem die Lunge ab und veranlasst eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Durch Abtasten und Abklopfen von Brustkorb und Wirbelsäule prüft er orientierend, ob zusätzlich Rippenbrüche oder Wirbelkörperbrüche vorliegen. Sind Gefäße verletzt, ist eine Angiografie, d. h. eine Kontrastmitteluntersuchung der entsprechenden Gefäße, erforderlich. Beim Verdacht auf Verletzung des Nervengeflechts im Schulterbereich wird eine MRT veranlasst.

Differenzialdiagnose. Ähnlich schmerzhaft sind andere Verletzungen der Schulter, wie z. B. die Schultereckgelenkverrenkung, der Oberarmkopfbruch oder die Schulterverrenkung.

Behandlung

Ob ein Schlüsselbeinbruch konservativ mit bloßem Ruhigstellen des Armes oder operativ behandelt wird, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, zum Beispiel davon, in wie viele Teile der Knochen gebrochen ist, ob die Bruchteile verschoben sind und ob Begleitverletzungen vorliegen. Auch das Alter des Patienten und eventuelle Begleiterkrankungen, die eine Operation riskant machen, spielen eine Rolle bei der Therapieentscheidung. Neuere Untersuchungen deuten zudem darauf hin, dass mit den modernen Operationsverfahren in vielen Fällen bessere Ergebnisse erzielt werden können als mit einer konservativen Therapie. Die Entscheidung, welche Behandlung am besten ist, ist deshalb für jeden Patienten individuell zu treffen.

Konservative Behandlung

Die konservative, also nicht-operative Behandlung, ist vor allem geeignet für Brüche, bei denen die beiden Bruchstücke nicht oder kaum verschoben (disloziert) sind und bei denen keine Begleitverletzungen vorliegen. Auch alten Menschen wird oft eine konservative Therapie empfohlen, da diese meist ein höheres Operationsrisiko und durch einen ruhigeren Lebensstil weniger Angst vor funktionellen Einbußen haben.

Schmerztherapie. Gegen die Schmerzen verordnet der Arzt meist ein Schmerzmittel wie Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ), Paracetamol (z. B. ben-u-ron® oder Paracetamol-ratiopharm®) oder Metamizol (z. B. Novalgin®).

Ruhigstellen. Um Arm und Schulter ruhigzustellen gibt es verschiedene Verfahren:

• Rucksackverband. Hier legt der Arzt dem Patienten für 3–4 Wochen (bei Kindern für zehn Tage) einen wie ein Rucksack geformten Verband an, der die Schulter(n) nach hinten zieht und fixiert. Mehrfaches, anfangs tägliches Nachspannen des Verbands ist erforderlich, um eine Verkürzung des Schlüsselbeins und eine Achsenfehlstellung zu verhindern. Andernfalls droht eine Fehlstellung des Schulterblatts, das sich wie ein Segel nach außen drehen würde (Scapula alata). Ob die Anlage eines Rucksackverbands tatsächlich zu einer wesentlichen Ruhigstellung des Schlüsselbeins führt, ist allerdings umstritten angesichts der ständigen Schulter- und Atembewegungen und der starken Muskelkräfte, die in diesem Bereich wirken.
• Armschlinge oder Gilchrist-Verband. Alternativen zum Rucksackverband sind die Armschlinge und der Gilchrist-Verband, die ebenfalls für etwa 3-4 Wochen angelegt werden.

Physiotherapie. Nach etwa 3 Wochen beginnt die Physiotherapie, zunächst als Bewegungstherapie. Nach etwa 6 Wochen kommen muskelkräftigende Übungen dazu.

Verlaufskontrollen. Den Heilungsverlauf prüft der Arzt mit regelmäßigen Untersuchungen, z. B. 1, 3 und 6 Wochen nach dem Schlüsselbeinbruch. Nach 6 Wochen erfolgt auch eine radiologische Kontrolle, ob der Knochen gut zusammenwächst.

Operative Behandlung

Eine operative Einrichtung und Stabilisierung des Schlüsselbeins empfiehlt sich bei stark verschobenen Brüchen mit kosmetisch störender Stufe in der Schlüsselbeinkontur, bei (drohender) Durchspießung der Haut oder bei Verletzung von Blutgefäßen, Nerven oder Lunge. Je nach Lage des Bruchs und möglichen Begleitverletzungen wird die Operation offen, minimal-invasiv oder per Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt.

Die stabilisierende Funktion übernehmen meist Platten und Schrauben, alternativ ein elastischer Nagel (Prevot-Nagel), der in die Markhöhle des Knochens eingebracht wird. Bei Brüchen, die an den äußersten Enden des Schlüsselbeins liegen, kommen auch Drahtschlingen zum Einsatz.

Postoperative Nachsorge. Der operierte Arm wird zunächst ein bis zwei Wochen lang mit einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt. Wenige Tage nach der Operation beginnt schon die Physiotherapie mit zunächst passiven und später aktiven Übungen, um die Beweglichkeit des Schultergürtels zu erhalten. Nach etwa fünf Wochen kommt dann das muskelaufbauende Training inklusive Stütztraining dazu.

Daneben kontrolliert der Arzt den Heilungsprozess regelmäßig durch Untersuchungen und mithilfe von Röntgenaufnahmen (z. B. 3 Tage und 5 Wochen nach der Operation).

Komplikationen

Sowohl bei der konservativen als auch bei der operativen Behandlung eines Schlüsselbeinbruchs drohen Komplikationen. Die wichtigsten sind:

• Bildung eines Falschgelenks (Pseudarthrose) durch Ausbleiben der Knochenheilung und weiterer Beweglichkeit der beiden Knochenfragmente
• Überschießende Kallusbildung (Bindegewebsbildung im Bereich der Knochenbruchstücke), die entweder von außen sichtbar ist und kosmetisch stört oder im Innern Gefäße und Nerven abdrückt
• Überschießende Narbenbildung am Hautschnitt nach operativer Behandlung; sie entsteht durch den starken Zug des Brustmuskels
• Infektion der Weichteile und des direkt unter der Haut liegenden Schlüsselbeins über die Operationswunde.

Prognose

Einfache, konservativ behandelte Schlüsselbeinbrüche verheilen in der Regel gut und ohne Folgen. Erwachsene können den Arm meist nach 6 bis 8 Wochen wieder voll belasten. Bei Kindern heilt das Schlüsselbein schneller. Sobald sie beide Arme nach etwa vier Wochen seitengleich und schmerzfrei bewegen können, ist wieder eine volle Belastung erlaubt. Sehr selten führen schlechte verheilte Brüche zu Asymmetrien der Schulter oder – falls Kinder betroffen sind – zu Wachstumsstörungen.

Komplizierte, operativ versorgte Schlüsselbeinbrüche brauchen etwa 8 bis 12 Wochen, bis der Knochen wieder belastbar ist. Die implantierten Metallteile werden frühestens drei Monate nach der Operation wieder entfernt.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Schonung. Ob Armschlinge, Rucksackverband oder Gilchrist-Verband, halten Sie sich an die gebotene Schonung ihres Armes und Ihrer Schulter, damit das Schlüsselbein wieder richtig zusammenwachsen kann.

Sturzprophylaxe. Ein erneuter Sturz ist unbedingt zu vermeiden. Kinder und alte Menschen mit Schlüsselbeinbruch sollten sich deshalb beim Treppensteigen mit der Hand des gesunden Arms gut am Geländer festhalten. Vermeiden Sie Stolperfallen in der Wohnung, wie etwa rutschende Teppiche oder herumliegende Kabel. Tragen Sie Schuhe, die gut sitzen und ein griffiges Profil haben.

Sport. Beginnen Sie nach einem Schlüsselbeinbruch nicht zu früh mit Sport und besprechen Sie unbedingt mit Ihrem Arzt, wann welche sportliche Betätigung für Sie wieder erlaubt ist. Ein Funktionstraining sollte nicht vor der 9. Woche nach der Operation beginnen, Kontaktsportarten sollten Sie zur Sicherheit das ganze erste halbe Jahr nach der Operation nicht aufnehmen.

Prävention

Besonders gefährdet für Schlüsselbeinbrüche sind Skifahrer, Snowboard- und Skateboardfahrer. Anfänger sollten deshalb neben dem Fahrtraining auch ein Sturztraining absolvieren. Dabei können sie lernen, im Falle eines Falles "besser" hinzufallen.

Schulterblattbruch

Häufigkeit: 1

Schulterblattbruch (Skapulafraktur): Knochenbruch des Schulterblatts, also des flachen, etwa dreieckigen Knochens, der rechts und links den hinteren Teil des Schultergürtels bildet. Für einen Schulterblattbruch muss die Gewalteinwirkung sehr groß sein, am ehesten kommt es dazu bei schweren Sport- oder Verkehrsunfällen. Beschwerden sind starke Schmerzen und Einschränkung der Beweglichkeit Häufig stehen die Auswirkungen schwerer Begleitverletzungen (Gefäßverletzungen, Lungenprellung, Pneumothorax) im Vordergrund.

Ein Großteil der Schulterblattbrüche lässt sich gut konservativ durch Ruhigstellung behandeln. Wichtig ist die frühe Physiotherapie, damit der Schultergürtel nicht einsteift. Komplizierte Brüche, z. B. bei Beteiligung des Schultergelenks, müssen operativ versorgt werden.

Symptome und Leitbeschwerden

• Starke, eher dumpfe Schmerzen im Bereich des Schulterblatts
• Fehlstellung des Schulterblatts
• Schonhaltung
• Bluterguss und Schwellung
• Eingeschränkte Beweglichkeit von Arm und Schulter.

Wann zum Arzt

Je nach Unfallhergang sofort in die Arztpraxis oder die Notärzt*in rufen.

Die Erkrankung

Mit bis zu 1 % aller Knochenbrüche ist der Schulterblattbruch eher selten. Das liegt vor allem an Form und Lage des Schulterblatts, das als flacher Knochen dem Brustkorb relativ eng anliegt und von einem starken Muskelmantel umgeben ist.

Wenn das Schulterblatt bricht, ist dies in der Regel ein Hinweis für eine große Krafteinwirkung von außen, in 90 % der Fälle liegen schwere Begleitverletzungen vor. Typische Ursachen sind Hochrasanz-Unfälle (Verkehrsunfälle aus großer Geschwindigkeit), Stürze aus großer Höhe (zum Beispiel beim Klettern) oder Reit- und Motorradunfälle.

Formen

Schulterblattbrüche werden in 5 Gruppen eingeteilt:

• Korpusfrakturen, also Brüche, die den flachen Hauptteil des Schulterblatts betreffen (Typ A)
• Fortsatzfrakturen, das sind Brüche, die sich am nach hinten weisenden queren Knochenvorsprung befinden (Typ B)
• Kollumfrakturen befinden sich am Schulterblatthals, das ist die Basis der nach außen zeigenden Ecke des dreieckigen Schulterblatts (Typ C)
• Gelenkfrakturen betreffen die Gelenkpfanne des Schultergelenks (Typ D)
• Kombinationen mit einem Oberarmkopfbruch (Typ E).

Komplikationen

In den allermeisten Fällen liegen Begleitverletzungen vor, wie beispielsweise

• Wirbelsäulen- und Brustkorbverletzungen (Wirbelkörperbruch, Rippenbruch, Rippenserienbruch)
• Verletzungen des Schultergelenks (Oberarmkopfbruch, Schlüsselbeinbruch, Schulterverrenkung, Schultereckgelenksprengung)
• Lungenverletzungen wie Lungenprellung und Pneumothorax
• Verletzungen von Gefäßen oder Nerven.

Diagnosesicherung

Unfallhergang, Fehlstellung des Schulterblatts, Bluterguss und Schwellung lenken den Verdacht der Ärzt*in schnell in Richtung Schulterblattbruch. Gesichert wird die Diagnose mit Röntgenaufnahmen der Schulter. Zur Beurteilung von Begleitverletzungen und der Stabilität sowie zu einer eventuellen Operationsplanung kommen auch CT-unterstützte 3-D-Rekonstruktionen zum Einsatz.

Differenzialdiagnose. Ein Schulterblattbruch ist meist eindeutig. Wichtig ist allerdings, die vielen möglichen oben genannten Begleitverletzungen auszuschließen.

Behandlung

Konservative Therapie

Vor allem Schulterblattbrüche vom Typ A und stabile Typ-B-Brüche können konservativ behandelt werden. Dazu stellt die Ärzt*in Arm und Schulter mit einem Gilchrist-Verband für 7 Tage ruhig. Gegen die starken Schmerzen verabreicht die Ärzt*in meist intravenös Paracetamol oder auch Morphin.

Um die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten, ist eine frühzeitige Physiotherapie wichtig. Zunächst mobilisiert die Physiotherapeut*in Arm und Schulter passiv, später folgen aktive Übungen, z. B. Pendelübungen des Arms. In den ersten 6 Wochen darf der Arm nicht über 90° gehoben werden. Zeigt die Röntgenkontrolle dann eine unveränderte Position des Schulterblatts (d. h. es haben sich keine Bruchfragmente verschoben), kann das Schultergelenk vorsichtig aktiv trainiert werden. Nach 8 bis 12 Wochen ist meist eine vollständige Bewegung möglich.

Operative Therapie

Komplizierte Schulterblattbrüche müssen häufig operiert werden. Das ist z. B. der Fall, wenn die Schulter durch den Bruch instabil geworden ist, das Gelenk betroffen ist (Typ D) oder kombinierte Brüche vorliegen.

Bei der Operation fixiert und stabilisiert die Chirurg*in die Bruchteile mit Drähten, Platten oder Schrauben. Ist das Gelenk beteiligt, wird es im Rahmen einer Gelenkspiegelung reponiert und mit einer Schraube stabilisiert.

Um den Heilungsprozess zu fördern, muss die Schulter zunächst 4 bis 6 Wochen ruhiggestellt werden. Danach ist Physiotherapie angesagt, damit die Beweglichkeit der Schulter erhalten bleibt. Erst nach 3 bis 6 Monaten ist die operierte Schulter wieder voll einsatzfähig.

Prognose

Bei Schulterblattbrüchen, die konservativ behandelt werden können, ist die Prognose günstig. Bei operativ versorgten, komplizierteren Schulterblattbrüchen bleibt häufiger eine Bewegungseinschränkung zurück. Auch das Risiko für die Entwicklung einer Arthrose ist erhöht.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Reha wahrnehmen. Vor allem nach Operationen ist es sinnvoll, Reha-Angebote wahrzunehmen. So lässt sich sicherstellen, dass keine größeren Einschränkungen zurückbleiben und das Gelenk nicht versteift. Auch Maßnahmen wie Bewegungsbäder helfen, die Beweglichkeit zu erhalten. Keinesfalls sollten Sie ohne Anleitung üben, weil Sie sonst riskieren, Ihren Arm zu früh zu belasten.

Nicht zu lange schonen. Schonung ist wichtig nach dem Schulterblattbruch. Doch nicht länger, als es die Ärzt*in verschreibt. Wer seinen Arm zu lange schont, und beispielsweise aus Vorsicht weiter in einer Armschlinge trägt, riskiert, dass das Gelenk einsteift.

Schulterblattkrachen

Häufigkeit: 2

Schulter[blatt]krachen (Skapulathorakales Syndrom): Reibe- oder Knirschgeräusche im Bereich des Schulterblatts bei Bewegungen von Arm und/oder Schulter. Schmerzfreies Schulterblattkrachen kommt häufig vor und hat keinen Krankheitswert. Entwickeln sich zusätzlich zu den Reibe- und Knirschgeräuschen Schmerzen oder eine Kraftminderung, muss nach der Ursache gesucht werden. Infrage kommen Veränderungen an Knochen oder Weichteilen, z. B. durch Entzündungen, Überlastungen oder schlecht verheilte Knochenbrüche nach Unfällen. Je nach Auslöser wird das Schulterblattkrachen dann konservativ oder operativ behandelt.

Symptome und Leitbeschwerden

• Bewegungsabhängige knirschende, reibende oder krachende Geräusche
• Manchmal verminderte Kraft im Schultergelenk
• Manchmal Schmerzen beim Bewegen von Arm und/oder Schulter.

Wann zum Arzt

Demnächst, wenn

• zusätzlich zu den Krach- und Knirschgeräuschen bewegungsabhängige Schmerzen in der Schulter auftreten.

Die Erkrankung

Die typischen Geräuschphänomene beim Schulterblattkrachen entstehen durch ein Reiben zwischen Schulterblatt und Brustkorbmuskulatur. In vielen Fällen ist es harmlos, es können aber auch behandlungsbedürftige Erkrankungen zugrunde liegen. Dabei unterscheiden die Ärzt*innen zwischen knöchernen Auslösern (z. B. Knochentumoren, Knochenzubildungen wie Sporne, falsch verheilte Schulterblattbrüche, Knochenausbuchtungen an der Unterseite des Schulterblattes) und krankhaften Prozessen an Weichteilen (z. B. Schleimbeutelentzündungen, entzündlich bedingte Vernarbungen, Degenerationen von Muskelgewebe).

Folgende Entstehungsmechanismen bzw. Ursachen werden dabei diskutiert:

• Entzündliche Verklebungen. Nach kleinen, oft kaum bemerkten Verletzungen führen Schonhaltungen leicht zu einer Dysbalance der Schulterblattmuskeln. Die dadurch chronisch gereizten Schleimbeutel reagieren, es kommt zu einer schmerzhaften Schleimbeutelentzündung.
• Direkte Unfallfolgen. Nach falsch verheilten Brüchen von Rippen oder Schulterblatt können Stufen im Knochen Reibungen verursachen.
• Überlastung. Überkopfarbeiten oder einseitige Belastungen der Arme und Schultern durch Sport (Diskuswerfen, Speerwerfen) lassen Muskeln, Bänder und Schleimbeutel frühzeitig verschleißen. Es drohen Verwachsungen, Narbenstränge und Kalkeinlagerungen oder Knochensporne an den Sehnenansatzstellen. Ein reibungsloser Bewegungsablauf ist dann oft nicht mehr möglich
• Nervenschäden. Sind durch Verletzungen oder Unfälle die Schultermuskel-Nerven geschädigt, degeneriert die Muskulatur um das Schulterblatt herum. Dann laufen die Bewegungen nicht mehr rund, es kommt zum typischen Krachen und Reiben.
• Knochentumoren. Knochenneubildungen stören die Architektur und den Bewegungsablauf am Schulterblatt und führen dadurch zu Reibungen und Geräuschphänomenen.

Diagnosesicherung

Die Patient*in berichtet nicht nur von den Knirsch- und Reibegeräuschen, er kann sie der Ärzt*in häufig auch vorführen. Anschließend untersucht die Ärzt*in Arm und Schulter und achtet dabei auf Bewegungs- oder Krafteinschränkungen und Schmerzen beim Abtasten.

Um knöcherne Veränderungen wie etwa schlecht verheilte Brüche oder Knochenzubildungen oder -tumoren am Schulterblatt zu erkennen, lässt die Ärzt*in Röntgenbilder oder auch gleich eine Computertomografie anfertigen. Ultraschalluntersuchungen geben Auskunft, ob und wie sehr Weichteile betroffen sind. Noch besser als im Schall lassen sich Weichteilveränderungen anhand von MRT-Aufnahmen erkennen. Sind Nerven mitbetroffen, erfordert dies zusätzliche Untersuchungen wie die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (ENG) und/oder der elektrischen Muskelaktivität (EMG).

Differenzialdiagnosen. Schulterblattkrachen kann ein Symptom verschiedener Erkrankungen sein, die im Fall von Schmerzen oder Kraftverschluss ausgeschlossen werden müssen. Dazu gehören beispielsweise Verschleißerscheinungen, Knochentumoren oder Schleimbeutelentzündungen der Schulter.

Behandlung

Schmerzfreies Schulterblattkrachen ist harmlos und benötigt keine Therapie. Kommen jedoch Schmerzen oder andere Beschweren dazu, behandelt die Ärzt*in diese je nach zugrundeliegender Ursache.

Konservativ

Gegen die Schmerzen verordnet die Ärzt*in schmerz- und entzündungshemmende Wirkstoffe wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®) oder Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ). In hartnäckigen Fällen setzt er auch Injektionen mit lokalen Betäubungsmitteln und Kortisonpräparaten ein. Daneben ist die Physiotherapie mit Übungen zum Erhalt der Schulterbeweglichkeit wichtig. Vor allem bei Weichteilerkrankungen wie z. B. einer chronischen Schleimbeutelentzündung helfen auch Wärmeanwendungen oder Reizstrom.

Operativ

Bei einigen Ursachen ist das operative Vorgehen sinnvoll, je nach Erkrankung erfolgt der Eingriff offen oder endoskopisch. Knochensporne, entzündete Schleimbeutel oder Narbenstränge kann die Ärzt*in beispielsweise mithilfe einer Gelenkspiegelung des Schulterblatts (sogenannte skapulathorakale Arthroskopie) abtragen.

Prognose

Das schmerzlose Schulterblattkrachen hat keinen Krankheitswert. Die Prognose des schmerzhaften Schulterblattkrachens hängt von seiner Grundursache und den Behandlungsmöglichkeiten ab. In vielen Fällen lassen sich die Beschwerden mittels konservativer oder operativer Therapie gut lindern.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Physiotherapie. Bei harmlosem, schmerzfreiem Schulterblattkrachen lassen sich die Geräuschphänomene manchmal durch Physiotherapie lindern. Dabei kommen vor allem Übungen, die das Schulterblatt mobilisieren und die Schultermuskulatur stärken, zum Einsatz.

Schultereckgelenkverrenkung

Schultereckgelenkverrenkung (Acromioclaviculargelenkluxation, ACG-Luxation, Schultereckgelenksprengung): Verrenkung des Gelenks zwischen dem Schulterdach (Acromion) und dem Schlüsselbein (Clavicula) durch Zerrung oder Zerreißen seines stabilisierenden Kapsel-Band-Apparats. Ursache ist meist ein Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm, z. B. bei einem Reit-, Fahrrad- oder Skateboardunfall. Bemerkbar macht sich die Schultereckgelenkverrenkung durch Schmerzen im Schulterbereich, meist wird der betroffene Arm, unterstützt vom gesunden Arm, zur Schonung eng am Körper gehalten. Die Behandlung ist in der Regel konservativ, nur in schweren Fällen werden Schulterdach und Schlüsselbein operativ zusammengefügt. Die Verletzung hinterlässt normalerweise keine bleibenden Beschwerden oder Funktionseinbußen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Starke Schmerzen über dem Schultergelenk (am seitlichen Ende des Schlüsselbeins)
• Schwellung im Bereich der Schulter, die sich bis auf den Oberarm ausbreiten kann, evtl. auch ein Bluterguss
• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung von Schulter und Arm, Schonhaltung
• Sichtbarer Hochstand des Schlüsselbeins am äußeren Ende.

Wann zur Arztpraxis

In den nächsten Tagen, wenn

• sich leichtere Beschwerden im Bereich des Schultereckgelenks nicht zusehend bessern.

Noch am selben Tag, wenn

• eine ausgeprägte Schwellung, starke Schmerzen oder ein sichtbarer Hochstand des Schlüsselbeins am Schultereckgelenk bestehen.

Die Erkrankung

Das Schulterdach (Acromion) an der oberen, äußeren Spitze des Schulterblatts und das äußere Ende des Schlüsselbeins (Clavicula) sind durch das Schultereckgelenk miteinander verbunden. Kräftige Bänder verstärken die Gelenkkapsel, zusätzlich ziehen noch weitere Bänder vom Schulterblatt zum Schlüsselbein. Für die Gelenkstabilität besonders wichtig sind das Band zwischen Schulterdach und Schlüsselbein (Ligamentum acromioclaviculare) und das Band zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein (Ligamentum coracoclaviculare).

Obwohl das Schultereckgelenk durch diese kräftigen Bänder recht gut geschützt ist, kann es durch Stürze auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm zu Schaden kommen. Je nach Schwere der Gewalteinwirkung sind Kapsel und Bänder nur gezerrt oder aber – teilweise oder vollständig – gerissen. Als Folge der Verletzung zieht die Halsmuskulatur das Schlüsselbein nach oben und verursacht das typische Symptom des Claviculahochstands. Schulterblatt und Arm verschieben sich dagegen unter dem Zug der Brustmuskulatur und dem Gewicht des Arms nach unten und vorne.

Klinik

Da bei nahezu jeder Armbewegung auch Bewegungen im Schultereckgelenk stattfinden, führt die Verletzung zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Arms. Typischerweise können die Betroffenen den Arm nicht über den Kopf heben, auch das seitliche Anheben ist sehr schmerzhaft. Zur Schonung des Arms wird dieser meist nach innen gedreht, am Körper angelehnt und unterstützt vom gesunden Arm getragen.

Diagnosesicherung

Die Ärzt*in stellt die Diagnose anhand der Beschwerden und des gegebenenfalls sicht- und tastbaren Claviculahochstands. Beim typischen Klaviertastenphänomen lässt sich das hochstehende Schlüsselbein herunterdrücken und schnellt anschließend durch den Zug der Halsmuskulatur wieder nach oben.

Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen sichern die Diagnose. Im Zweifel wird auch eine Belastungsaufnahme veranlasst, die allerdings recht schmerzhaft ist. Dabei werden die Handgelenke der Patient*in mit einem Gewicht von 5 bis 10 kg beschwert, wodurch der Arm nach unten gezogen und ein eventuell vorher nicht erkannter Claviculahochstand erst sichtbar wird.

Der im Röntgenbild erkennbare Grad des Claviculahochstands spiegelt das Ausmaß der Bandverletzung wider: Bei einer bloßen Zerrung von Kapsel und Bändern beträgt er nur wenige Millimeter, bei einem teilweisen Bandriss etwa 0,5–1 cm (halbe Schlüsselbeinbreite). Ein Abstand von über 1 cm (~ ganze Schlüsselbeinbreite) spricht für eine vollständige Zerreißung aller Bandstrukturen.

Auch mit Ultraschall lässt sich eine Schultereckgelenkssprengung diagnostizieren. Mit dieser Methode erkennt die Ärzt*in gleichzeitig, ob es zu Einblutungen im Gelenkbereich gekommen ist und ob die Rotatorenmanschette mitbetroffen ist.

Klassifikationen nach Tossy oder Rockwood

Für die therapeutisch wichtige Einteilung der Schultereckgelenksverletzungen gibt es verschiedene Klassifikationen, am gebräuchlichsten sind die nach Tossy und die nach Rockwood. Die Klassen I bis III stimmen bei beiden Klassifikationen überein und beurteilen den Zustand der beiden wichtigsten Bänder, dem Ligamentum (= Band, abgekürzt Lig.) acromioclaviculare und dem Lig. coracoclaviculare. Die Rockwood-Klassifikation definiert zusätzlich 3 weitere, kompliziertere Schweregrade mit seltenen Kombinationen von Bandzerreißungen am Schultereckgelenk.

• Tossy/Rockwood I: Überdehnung der beiden Bänder
• Tossy/Rockwood II: Riss des Lig. acromioclaviculare und Dehnung des Lig. coracoclaviculare, die Gelenkfläche von Schulterdach (Acromion) und Schlüsselbein (Clavicula) berühren sich noch teilweise
• Tossy/Rockwood III: beide Bänder gerissen, kein Kontakt mehr zwischen Schulterdach und Schlüsselbein
• Rockwood IV bis VI: Wie Tossy/Rockwood III, aber mit zusätzlichen Bandverletzungen und Abrissverletzungen von Schultermuskeln.

Differenzialdiagnosen. Ähnliche Beschwerden verursachen vor allem die Schulterverrenkung und der Schlüsselbeinbruch.

Behandlung

Je nach Ausmaß der Verletzung wird die Schultereckgelenkverrenkung konservativ durch Ruhigstellung behandelt oder operiert. Ein Kriterium für die Operation ist der Grad der Verletzung nach Tossy oder Rockwood. Auch das Alter der Patient*in, das Operationsrisiko und die Wünsche bezüglich des funktionellen Operationsergebnisses fließen in die Therapieempfehlung mit ein.

Tossy/Rockwood I: Eine Zerrung wird konservativ, also ohne Operation behandelt – mit körperlicher Schonung, Kühlung und entzündungshemmenden Medikamenten wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®). Starke Beschwerden bessern sich oft durch eine mehrtägige Ruhigstellung in einem Schulter-Arm-Verband wie dem Gilchrist-Verband.

Tossy/Rockwood II: Bei einem Teilriss der Bänder behandeln die Ärzt*innen ebenfalls meist konservativ. Hier wird die Schulter länger, in der Regel für etwa ein bis zwei Wochen ruhiggestellt, um die Schmerzen zu lindern und die Heilung zu fördern. In manchen Fällen, z. B. bei sportlich sehr aktiven Menschen oder Über-Kopf-Arbeitern wie Elektrikern kann auch die Operation in Frage kommen. Ebenso wird operiert, wenn nach mehr als 3 Monaten konservativer Behandlung keine Heilungstendenz erkennbar ist.

Tossy/Rockwood III: Sind die beiden oben genannten Bänder vollständig zerrissen, empfehlen die Ärzt*innen insbesondere bei jungen Menschen unter 35 Jahren, die körperlich sehr aktiv sind oder oft Überkopfarbeiten ausführen, die Operation. Bei alten Menschen mit einer solchen Verletzung wird eher zur konservativen Therapie tendiert, da das eventuell bessere funktionelle Ergebnis durch eine Operation das im fortgeschrittenen Alter erhöhte Operationsrisiko nicht immer aufwiegt.

Rockwood IV bis VI: Bei diesen seltenen komplizierten Verletzungen wird in aller Regel operiert.

Operation

Ziel der Operation ist die Rekonstruktion einer normalen Gelenkstellung, um einen späteren Gelenkverschleiß zu vermeiden. Es stehen sowohl offene als auch arthroskopische Operationsverfahren zur Verfügung. Als Nachteil der offenen Operation gilt die kosmetisch oft störende Narbenbildung.

Bei der Operation reicht es nicht aus, die gerissenen Kapsel- und Bandstrukturen zu nähen. Die frischen Nahtverbindungen würden die großen Kräfte nicht aushalten, die Schulterblatt und Schlüsselbein auseinanderziehen. Bis die Bänder fest verheilt und belastbar sind, ist deshalb eine kräftige Verbindung zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein erforderlich. Am häufigsten verwenden die Operateur*innen dazu ein sich selbst auflösendes Band oder eine entsprechende Kordel, die sie um Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein schlingen. Alternativ werden die beiden Knochen vorübergehend verdrahtet, verschraubt oder über eine Platte verbunden. Die eingebrachten Metallstücke verbleiben etwa ein halbes Jahr im Körper.

Nachbehandlung. Nach der Operation ist es nur für einige Tage erforderlich, die betroffene Schulter ruhig zu stellen. Anschließend beginnt die Physiotherapie, zunächst mit passiven Bewegungen, später kommen aktive Bewegungen ohne Belastung hinzu. Dabei ist es innerhalb der ersten sechs Wochen noch nicht erlaubt, den operierten Arm über die Horizontale zu heben. Nach etwa 12 Wochen darf die Patient*in mit dem Kraftaufbau beginnen und den Arm mit Belastung bewegen. Falls implantiertes Metall entfernt werden soll, geschieht dies frühestens nach 6 bis 8 Wochen.

Prognose

Sowohl bei der konservativen als auch bei der operativen Behandlung ist das Ergebnis meist gut, nach 3 bis 4 Monaten darf die Schulter meist wieder voll belastet werden. Langfristig droht jedoch bei jeder dritten operierten und jeder zweiten konservativ behandelten Patient*in eine Arthrose des Schultereckgelenks.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Erste Hilfe. Falls Sie nach einem Sturz auf die Schulter starke Schmerzen und/oder eine Schwellung entwickeln, beginnen Sie sofort, den verletzten Bereich zu kühlen. Je früher gekühlt wird, desto weniger schwillt die Schulter an. Beim Transport zur Ärzt*in ist es zudem empfehlenswert, den verletzten Arm in angewinkelter Stellung vorsichtig mit einem Tuch oder Kleidungsstück am Körper zu fixieren.

Schonung. Egal ob Sie konservativ behandelt oder operiert wurden – die Schonung der Schulter ist zunächst oberstes Gebot. Halten Sie sich in puncto Bewegung genau an die Maßgaben der Ärzt*in oder Physiotherapeut*in, damit die Verletzung gut ausheilen kann.

Krankengymnastik. Krankengymnastik kräftigt die Muskulatur, die die Schulter umgibt und führt. Führen Sie die vom Physiotherapeut*in gelernten Übungen möglichst exakt und regelmäßig aus.

Sport. Wann und welcher Sport nach einer Schultereckgelenksverrenkung erlaubt ist, entscheidet Ihr Arzt oder Ihre Ärztin je nach individueller Verletzung. Bei einer Zerrung darf der Sport meist nach etwa 2 Wochen, nach einem teilweisen Bänderriss nach etwa 5 bis 6 Wochen wieder aufgenommen werden. Sportarten, bei denen die Schulter besonders stark belastet wird (Handball, Volleyball, Speerwerfen) oder Kontaktsportarten sind frühestens nach 3 Monaten wieder erlaubt, viele Ärzt*innen verbieten sie auch für ein halbes Jahr.

Schultergelenkarthrose

Schultergelenkarthrose (Omarthrose, Humeroscapulargelenkarthrose): Verschleiß des Schultergelenks zwischen Oberarmkopf und Schulterblattpfanne. Je nach Ausmaß kommt es zu bewegungsabhängigen Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit in der Schulter. Eine Schultergelenkarthrose entwickelt sich vor allem nach Verletzungen oder durch chronische Gelenkentzündungen, aber auch als Alterserscheinung oder Folge übermäßiger Beanspruchung.

Arthrotische Veränderungen lassen sich mit konservativen Maßnahmen nicht heilen bzw. rückgängig machen. Schmerzmittel und Physiotherapie können die Beschwerden jedoch lindern, die Beweglichkeit möglichst lange erhalten und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Mögliche operative Behandlungsverfahren sind die arthroskopische Gelenkreinigung und in speziellen Fällen die autologe Knorpeltransplantation. Als letzte Option bei nicht beherrschbaren Schmerzen oder drohender Einsteifung empfiehlt sich manchmal ein operativer Gelenkersatz.

Symptome und Leitbeschwerden

• Bewegungsabhängige Schmerzen, die nach einer Aufwärmphase geringer werden (Anlaufschmerz)
• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Schultergelenk, zunächst bei Außendrehung und Abspreizen des Arms über die Schulterhöhe
• Oft Reiben und Knarren bei Schulterbewegungen.

Wann zur Arztpraxis

In den nächsten Wochen, wenn

• ohne vorausgegangene Verletzung eine schmerzhafte Einschränkung der Schulterbeweglichkeit besteht.

Die Erkrankung

Eine Schultergelenkarthrose beginnt mit der Zerstörung des Gelenkknorpels, z. B. durch Verletzungen, chronische Gelenkentzündungen oder altersbedingte Abnutzung. In der Folge wird die schützende Knorpelschicht im Gelenk immer dünner, was den Druck auf den darunter liegenden Knochen, also auf Gelenkpfanne und Oberarmkopf, erhöht. Um stabil zu bleiben, verdickt sich der Knochen und bildet sogenannte Osteophyten (Knochenanbauten). Durch diese knöchernen Verformungen wird der Gelenkspalt schmaler und Knochenanbauten und Gelenkflächen reiben vermehrt aneinander. Das Schultergelenk läuft nicht mehr "rund", Schmerzen und eine zunehmende Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zur Schultersteife sind die Folge.

Ursachen

Ursache der Schultergelenkarthrose sind vor allem Verschleißprozesse aufgrund vorangegangener Verletzungen (Schultergelenkverrenkung, Oberarmkopfbruch) oder entzündlicher Veränderungen am Gelenk. Altersbedingte Abnutzung sowie arbeits- oder sportbedingte Überbeanspruchung führen dagegen seltener zu einer Schultergelenkarthrose. Das liegt an zwei Gründen: Zum einen muss das Schultergelenk im Gegensatz zu Knie- und Hüftgelenk nicht das Körpergewicht tragen und ist allein dadurch schon weniger abnutzungsgefährdet. Zum anderen trifft eine Überbeanspruchung der Schulter durch Sport oder Über-Kopf-Arbeiten weniger das Gelenk, sondern vielmehr dessen umgebende Weichteilstrukturen aus Muskeln und Bändern (z. B. die Rotatorenmanschette).

Verlauf

Im Anfangsstadium treten die Schmerzen meist erst nach längerer Belastung der Schulter auf. Besonders stark sind sie, wenn der Arm gedreht oder abgespreizt wird. Im Laufe der Zeit dominiert dann ein sogenannter "Anlaufschmerz". Das heißt, dass der Schmerz vor allem zu Beginn der Bewegung besonders stark ist. Unter Bewegung bildet das Gelenk vermehrt Gelenkflüssigkeit, die das Gelenk "schmiert", sodass die Schmerzen etwas nachlassen. Schreitet die Krankheit noch weiter fort, tritt der Schmerz sogar in Ruhe oder nachts auf. Mit zunehmender arthrotischer Zerstörung des Gelenks kann es schließlich zu einer ausgeprägten Bewegungseinschränkung bis hin zur Einsteifung kommen.

Komplikationen

Eine Schultergelenkarthrose kann sich entzünden, wobei es zu Rötung, Schwellung und Erwärmung des Gelenks kommt (aktivierte Arthrose).

Diagnosesicherung

Ob die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen durch eine Arthrose bedingt sind, klärt die Ärzt*in mithilfe von Ultraschall und Röntgen der Schulter – bei zweifelhaften Befunden auch durch ein CT. Arthrosetypische Hinweise in der bildgebenden Diagnostik sind vor allem die Gelenkspaltverschmälerung und Knochenanbauten (Osteophyten).

Differenzialdiagnosen: Andere Schultererkrankungen verursachen oft ähnliche Beschwerden, insbesondere Verschleißerscheinungen im Bereich der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenriss).

Behandlung

Eine Schultergelenkarthrose ist nicht heilbar, d. h. die degenerativen Prozesse können nicht rückgängig gemacht werden. Die konservative Behandlung zielt daher darauf, die Schmerzen zu lindern und den Abbauprozess aufzuhalten, damit die Beweglichkeit in der Schulter solange wie möglich erhalten bleibt. Sind die Schmerzen nicht mehr beherrschbar, empfehlen die Ärzt*innen meist das Einpflanzen einer Endoprothese.

Konservative Behandlung

• Schmerztherapie. Akute Schmerzen behandelt die Ärt*in mit entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten (NSAR) wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®), Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ), Etoricoxib (z. B. Arcoxia®) oder Kortisonpräparaten. Diese Wirkstoffe werden in Form von Tabletten, Gel oder Spritzen (z. B. in den Gesäßmuskel), gelegentlich auch als Injektion direkt in das Schultergelenk verabreicht. Bei sehr starken Schmerzen kommen auch Opioide wie Tramadol (z. B. Tramal®) zum Einsatz.
• Hyaluronsäure. Einige Ärzt*innen empfehlen bei der Schultergelenkarthrose die Injektion von Hyaluronsäure in das betroffene Gelenk. Dadurch soll sich die Qualität des noch vorhandenen Knorpels verbessern.
• Physiotherapie. Um die Beweglichkeit des Schultergelenks zu verbessern und die stabilisierenden Muskeln um die Schulter herum zu stärken, verordnet die Ärzt*in häufig Krankengymnastik. Auch Physiotherapie ist wirkungsvoll, etwa in Form von Wärmeanwendungen (z. B. Fangopackungen) oder von Dehnungsbehandlungen bei schmerzhaft verspannter oder verkürzter Schultermuskulatur.

Operative Behandlung

• Künstliches Schultergelenk (Schultergelenkendoprothese, Oberarmkopfprothese oder aber Schulter-Totalendoprothese, kurz: Schulter-TEP). Bei nicht beherrschbaren Schmerzen oder drohender Gelenk-Einsteifung empfehlen die Ärzt*innen meist eine Endoprothese. Dazu stehen verschiedene Modelle zur Verfügung:
• Ist nur die Gelenkfläche am Oberarmkopf betroffen und die Gelenkpfanne selbst noch in Ordnung, pflanzen die Ärzt*innen oft eine sogenannte Oberflächenersatzprothese ein. Sie deckt die schadhafte Gelenkoberfläche des Oberarmkopfes ab und wird mit einem Stiel im Oberarm verankert.
• Die Schultertotalendoprothese kommt zum Einsatz, wenn beide Gelenkflächen (Kopf und Pfanne) von der Arthrose betroffen sind. Es wird eine künstliche Gelenkpfanne eingepflanzt, und der Kopf des Oberarms wird mit einem künstlichen Oberarmkopf ersetzt.
• Bei der inversen Schulterprothese befindet sich der Prothesenkopf am Schulterblatt und die Gelenkpfanne im Oberarmkopf. Diese Form der Prothese findet vor allem bei zusätzlich geschädigter Rotatorenmanschette Verwendung.
• Arthroskopische Gelenkreinigung (Debridement). Mit diesem Verfahren versuchen die Ärzt*innen, die arthrotischen Veränderungen direkt im Gelenk zu behandeln. Dazu wird das Gelenk im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) gespült und gereinigt, der Knorpel geglättet. Knochenanbauten werden entfernt. Bei schwerer Arthrose kann die arthroskopische Gelenkreinigung das Einpflanzen einer Endoprothese herauszögern und Schmerzen lindern. Bei kleinen Knorpeldefekten besteht die Option, dass die Orthopädin zusätzlich die Gelenkfläche anbohrt (Mikrofrakturierung). Dadurch wird der Knorpel besser durchblutet und zur Heilung angeregt
• Autologe Knorpeltransplantation. Mit diesem neuen Verfahren versucht man, den geschädigten Knorpel zu reparieren. Es eignet sich vor allem bei jungen Patient*innen mit kleinen, definierten Knorpelschäden im Gelenk. Dazu entnimmt die Ärzt*in mithilfe einer Gelenkspiegelung Knorpelzellen, die dann in einem Speziallabor angezüchtet und vermehrt werden. Nach etwa 2 Monaten bekommt die Patient*in die gezüchteten Knorpelzellen bei einer erneuten Gelenkspiegelung in das Schultergelenk übertragen, wo sie anwachsen und neuen Knorpel bilden sollen.

Prognose

Alle Behandlungsformen zielen darauf ab, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Arthrose zu verlangsamen. Sie können den Gelenkverschleiß jedoch nicht rückgängig machen. Wird eine Schultergelenkendoprothese eingebaut, haben 95 % der Behandelten zehn Jahre nach der Implantation noch eine ausreichend gute Funktion und 80 % sogar noch nach 15 Jahren.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Bewegung. Auch wenn es schmerzt – halten Sie die von Arthrose geplagte Schulter in Bewegung. Sie riskieren sonst, dass das in seiner Beweglichkeit ohnehin eingeschränkte Schultergelenk zunehmend steifer wird. Folgende Übungen sind hilfreich bei Schulterarthrose:

• Armpendeln. Lassen Sie den Arm herunterhängen und schwingen Sie ihn – evtl. beschwert mit einem Gewicht in der Hand – locker hin und her. Die belastungsfreie Bewegung fördert die Bildung der Gelenkschmiere.
• Außendrehung. Legen Sie die Ellenbogen an den Körper an und strecken Sie die Unterarme waagrecht nach vorn. Drehen Sie dann die Unterarme nach außen. Die Übung kann verstärkt werden, wenn Sie ein Theraband in die Hände nehmen und die Drehung gegen den elastischen Widerstand machen. Diese Übung kräftigt die Muskulatur der Schulter.

Wärme. In Ruhephasen tut es vielen Patient*innen gut, die schmerzende Schulter zu wärmen, z. B. mithilfe von Wärmekissen oder Rotlicht.

Sport. Dass bei einer Schultergelenkarthrose Sportarten gemieden werden sollten, die die Schulter sehr stark belasten, versteht sich von selbst. Dazu gehören beispielsweise Speerwerfen, Handball und Tennis, aber auch Kontaktsportarten wie Rugby und American Football. Weniger schultergefährdend sind dagegen Walking, Jogging und Radfahren. Wer Vorsicht walten lässt, darf auch Golf spielen.

Ernährung. Um entzündliche Prozesse einzudämmen, soll bei Arthrose eine gesunde, ausgewogene Ernährung hilfreich sein. Dazu gehört der Verzicht auf Schweinefleisch und große Mengen von Kaffee, Alkohol, Butter und Eiern. Wie effektiv der Verzicht ist, ist aber umstritten. Entzündungshemmende Effekte werden Kräutern wie Anis, Fenchel und Kurkuma nachgesagt.

Komplementärmedizin

Akupunktur und Biofeedback sind häufig eingesetzte komplementärmedizinische Verfahren zur Behandlung von chronischen Schulterschmerzen; oft empfiehlt sich auch eine Kombination der Verfahren – ob sie helfen, muss individuell ausprobiert werden.

Schulterverrenkung

Schulterverrenkung (Schulterausrenkung, Schulterluxation): Auskugeln des Schultergelenks zwischen Schultergelenkpfanne und Oberarmkopf, oft beim Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. Kein Gelenk ist häufiger von einer Verrenkung betroffen als das Schultergelenk. Bemerkbar macht sich die Ausrenkung durch starke Schmerzen beim Versuch, den Arm im Schultergelenk zu bewegen.

Um Folgeschäden zu verhindern, ist es wichtig, das ausgekugelte Gelenk schnellstmöglich wieder einzurichten. Dafür gibt es mehrere geschlossene Verfahren, in manchen Fällen muss jedoch auch operiert werden. Eine erstmalige Schulterverrenkung ohne wesentliche Begleitverletzungen heilt meist ohne bleibende Folgen, bei jungen Patient*innen ist allerdings die Gefahr einer erneuten Schulterverrenkung hoch.

Hinweis: Die Schulterverrenkung ist ein Notfall, die Betroffenen müssen so schnell wie möglich medizinisch versorgt werden. Als erste Hilfe ist der Arm mit gebeugtem Ellbogengelenk ruhig zu stellen, z. B. in einem Dreieckstuch oder mithilfe einer breiten Bandage. Der Arm darf weder bewegt noch durch einen Laien eingerichtet (eingerenkt) werden!

Symptome und Leitbeschwerden

• Starke Schmerzen beim Versuch, den betroffenen Arm im Schultergelenk zu bewegen
• Haltung des Oberarms in leicht abgespreizter, nach vorn geführter und nach außen gedrehter Stellung bei vorderer Schulterverrenkung
• Bei hinterer Schulterverrenkung sog. Hinkelsteinhaltung – der Arm wird an den Körper gezogen und nach innen gedreht, so als würde man wie Obelix einen Hinkelstein tragen
• Federnde Fixation: Der Arm wird nach jeder Bewegung sofort in eine halbwegs erträgliche Stellung zurückgeführt
• Sicht- und tastbare Delle in der Schulterkontur, seitlich und unterhalb der Schulterhöhe (Epaulettenphänomen).

Wann zur Arztpraxis

Sofort, wenn

• sich oben genannte Beschwerden zeigen.

Die Erkrankung

Jede zweite Gelenkausrenkung beim Menschen ist eine Schulterverrenkung, insgesamt sind pro Jahr etwa 15 von 100.000 Deutschen davon betroffen, Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer. Aus zwei Gründen ist die Schulterverrenkung so häufig: Zum einen ist die Schultergelenkpfanne klein und flach und besitzt dadurch nur eine geringe Kontaktfläche zum relativ großen Oberarmkopf. Damit sich der Arm in der Schulter in alle Richtungen gut bewegen kann, ist der Oberarmkopf außerdem in seiner Position nur wenig gesichert, v. a. durch relativ nachgiebige Strukturen, wie Gelenkkapsel und Bänder, sowie durch die Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette.

Ursachen und Risikofaktoren

Häufigste Ursache von Schulterverrenkungen sind (unfallbedingte) Stürze, bei jüngeren Menschen vor allem beim Sport. Ältere Menschen fallen aufgrund ihres erhöhten Sturzrisikos dagegen im Alltag leicht auf ihre Schulter, z. B. indem sie über eine Teppichkante stolpern oder an einem Möbelstück hängen bleiben.

In 95 % der Fälle ist der Oberarmkopf, die Kugel des Schultergelenks, nach vorne oder nach vorne unten ausgekugelt. Auslöser ist z. B. ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm, ein starker Schlag auf die Schulterrückseite oder eine übermäßige Hebelwirkung auf den angehobenen und nach außen oder hinten geführten Arm, z. B. im Rahmen einer Rempelei oder eines Sturzes beim (Fußball-)Sport. Nur in 5 % der Fälle renkt sich der Oberarm nach hinten aus, meist durch einen direkten Schlag von vorn gegen die Schulter.

Begünstigt werden erstmalige oder wiederholte Schulterverrenkungen durch folgende Risikofaktoren:

• Bleibende Schäden nach einer vorangegangenen Schulterverrenkung (posttraumatisch rezidivierende Schulterverrenkung)
• Altersbedingte Schwächung des Kapsel-Band-Apparates
• Anlagebedingte Anomalien des Kapsel-Band-Apparates oder der Schultergelenkpfanne
• Angeborene Bindegewebsschwäche wie beim Marfan-Syndrom oder beim Ehler-Danlos-Syndrom.

Habituelle Schulterverrenkung

War eine Schulter schon mehrfach ausgerenkt, führen Überdehnung und Risse der Kapsel oft zu anhaltenden Beschwerden und zur Schulterinstabilität. Häufig reichen dann bereits ausladende Bewegungen, wie z. B. gleichzeitiges Heben und Außendrehen des Arms, um die Schulter auszurenken. Ab dem dritten Ereignis innerhalb kurzer Zeit spricht die Ärzt*in dann von einer "gewohnheitsmäßigen", also habituellen Schulterverrenkung. Sie kommt auch gelegentlich ohne vorangehende Verletzung als Folge einer anlagebedingten Schulterinstabilität vor.

Komplikationen

Beim Auskugeln des Oberarmkopfs entstehen oft weitere Verletzungen des Schultergelenks, insbesondere Risse in der Gelenkkapsel und der Rotatorenmanschette. Zusätzliche Abrisse der knorpeligen Gelenklippe am vorderen unteren Rand der Schultergelenkpfanne heißen Bankart-Läsion. Verletzungen an Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette und insbesondere Gelenklippe vermindern die Gelenkstabilität und begünstigen damit das Auftreten späterer, wiederholter Verrenkungen. Manchmal treten als Begleitverletzung auch Knochenabrisse und -brüche am Oberarmkopf oder – sehr selten – an der Schultergelenkpfanne auf.

Bei jeder 10. Patient*in wird durch die Schulterverrenkung der N. axillaris verletzt. Dieser Nerv innerviert mit seinen motorischen Fasern zwei Schultermuskeln, den M. deltoideus und den M. teres minor. Außerdem leitet er über seine sensiblen Fasern die Gefühlsempfindung aus dem äußeren Bereich der Schulter (über dem M. deltoideus) zum Gehirn. Eine Schädigung des N. axillaris zeigt sich darin, dass das Heben und Auswärtsdrehen des Oberarms erschwert ist, häufig kommt es auch zu Kribbeln oder Taubheitsgefühl an der Außenseite von Oberarm und Schulter.

Diagnosesicherung

Anhand des typischen Beschwerdebilds stellt die Ärzt*in ihre Verdachtsdiagnose, meist kann sie die leere Gelenkpfanne sowohl sehen als auch tasten. Durch die Delle unterhalb des Schulterdaches ähnelt die Schulter von vorne einer Epaulette, weshalb die Ärzt*innen hier auch vom Epaulettenphänomen sprechen. Röntgenaufnahmen der Schulter sichern den Verdacht und klären, ob knöcherne Begleitverletzungen vorliegen.

Um eine Nerven- oder Gefäßverletzung nicht zu übersehen, wird der sogenannten DMS-Status geprüft, d. h. die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität des betroffenen Arms. Dazu fühlt sie z. B. den Puls, beurteilt die Nagelbettdurchblutung, lässt die Patient*in die Finger bewegen und streicht mit einem feinen Pinsel oder einer Nadel über die Haut von Hand und Fingern.

Da bei einer Schulterverrenkung der oben genannte N. axillaris besonders oft Schaden nimmt, muss vor allem die Empfindlichkeit über der äußeren Schulter geprüft werden. Auch das Einrenken selbst gefährdet den Nerven, weshalb die Sensibilität danach erneut getestet wird.

Durch Ultraschall, CT oder Kernspin lassen sich Verletzungen der Weichteile (Kapsel, Rotatorenmanschette) nachweisen.

Differenzialdiagnosen: Zu ähnlichen Beschwerden kommt es auch beim Oberarmkopfbruch oder anderen Verletzungen des Schultergürtels.

Behandlung

Eine ausgekugelte Schulter muss so schnell wie möglich wieder eingerichtet werden, damit es durch den verschobenen Oberarmkopf nicht zu (weiteren) Schäden an Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette, Nerven oder Blutgefäßen kommt. Weil ohne Röntgen oder Ultraschall ein gleichzeitiger Oberarmbruch nicht ausgeschlossen werden kann, sollte das Einrichten nur in der Klinik und nicht etwa "blind" im Rettungswagen erfolgen. Eingerichtet wird die ausgekugelte Schulter durch Manipulationen am Patientenarm (sogenannte geschlossene Reposition) oder operativ im Rahmen einer Gelenkspiegelung oder einer offenen Operation.

Geschlossenes Einrichten

Zum geschlossenen Einrichten spritzt die Ärzt*in bei Bedarf muskelentspannende und schmerzlindernde Medikamente (Analgosedierung). Eine ausreichende Schmerzlinderung ist wichtig, da die Patient*in sonst unwillkürlich gegenspannt und das Einrichten erschwert. Um solch eine Gegenspannung zu verhindern, bietet sich als Alternative auch eine kurze Vollnarkose an.

Zum geschlossenen Einrichten der Schulter gibt es mehrere Möglichkeiten, bei denen die Patient*in entweder sitzt oder in Bauch- oder Rückenlage liegt. Eine häufig angewandte Methode ist z. B. das Verfahren nach Stimson. Hier liegt die Patient*in auf dem Bauch, ihre verletzte Schulter hängt – leicht erhöht durch ein Kissen – über den Rand der Liege herab. Durch 2 Methoden gelangt der Oberarmkopf wieder in die Pfanne:

• Es wird ein bis zu 7 kg schweres Gewicht am Arm befestigt und abgewartet. Durch den langsamen, aber steten Zug unter Muskelentspannung rutscht der Oberarmkopf nach 20 bis 30 Minuten wieder in die Gelenkpfanne.
• Die Ärzt*in kniet neben der Liege und zieht leicht und stetig unter leichten Drehbewegungen am Oberarm der Patient*in, bis der Oberarmkopf in die Pfanne gleitet.
• Beim Verfahren nach Milch liegt die Patient*in auf dem Rücken. Die Ärzt*in beugt den ausgekugelten Arm im Ellenbogengelenk, führt ihn unter leichter Außendrehung nach außen, hebt ihn und legt ihn in Über-Kopf-Lage auf der Liege ab. Durch diese Bewegung rutscht der Oberarmkopf oft in die Pfanne, wenn nicht, zieht die Ärzt*in den Oberarm nochmals vorsichtig kopfwärts.
• Die früher bevorzugte Einrenkung nach Hippokrates oder die Einrenkung nach Arlt werden heute nicht mehr empfohlen, da bei ihnen die Gefahr der Nervenschädigung größer ist als bei den oben genannten (und anderen gebräuchlichen) Verfahren.

Erfolgskontrolle. Ist der Arm wieder eingerichtet, merkt das deie Patient*in daran, dass – nach einer kurz auftretenden Schmerzspitze – der Schmerz nunmehr verschwunden ist. Die Ärzt*in kann das "Einkugeln" meist direkt spüren oder als Schnappen bzw. Reiben hören. Auch das Röntgenbild zeigt, ob der Oberarmkopf wieder in seiner Pfanne sitzt. Um sicherzustellen, dass bei der Prozedur keine Gefäße oder Nerven verletzt wurden, prüft die Ärzt*in erneut den oben genannten DMS-Status.

Behandlungskomplikationen. Wichtige Komplikationen beim Einrichten einer Schulterverrenkung ist die Schädigung des N. axillaris. Bei manchen Methoden (z. B. bei der oben nicht näher aufgeführten Methode nach Kocher) droht durch das Einrenken vor allem bei älteren Patient*innen ein Bruch des Oberarmknochens.

Operativ

Eine operative Behandlung empfiehlt sich vornehmlich bei begleitenden Knochen- oder Weichteilverletzungen, etwa einem Bruch oder Abriss des Gelenkpfannenrands, einem Riss in der Gelenkkapsel oder in der Rotatorenmanschette. Außerdem wird die Operation erforderlich, wenn sich die Schulter mit den oben genannten konservativen Verfahren nicht einrichten lässt. Bei habituellen Schulterverrenkungen raten die Ärzt*innen meist zu einer Operation, wenn sie mindestens dreimal in einem Jahr ohne vorangegangenen Unfall auftreten.

Operiert wird entweder offen oder im Rahmen einer Gelenkspiegelung (arthroskopisch). Ziel ist, das Gelenk wiederherzustellen und zu stabilisieren. Typische Maßnahmen dafür sind die Raffung der Gelenkkapsel oder eine Naht der Rotatorenmanschette.

Nachbehandlung

Ruhigstellung. Nach dem Einrichten stellt die Ärzt*in die verletzte Schulter in einem Schulter-Arm-Verband ruhig (z. B. mit einem Gilchrist-Verband oder einer Außenrotationsorthese). Bei geschlossener Einrichtung reicht dazu oft eine Woche, bei der operativen Versorgung ist manchmal eine Ruhigstellung bis zu 6 Wochen erforderlich.

Schmerztherapie. Bestehen noch Schmerzen, verordnet die Ärzt*in Schmerzmittel wie Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) oder auch Metamizol (z. B. Novalgin® oder Novaminsulfon-ratiopharm®).

Physiotherapie. Noch während der Ruhigstellungsphase beginnt eine vorsichtige krankengymnastische Übungsbehandlung; zunächst mit passiven, später mit aktiven Bewegungen von Ellbogen-, Hand- und Fingergelenken. Schließlich kommen Übungen zum Muskelaufbau des Schultergürtels dazu. Meist ist nach etwa 8–12 Wochen eine normale (sportliche) Belastung des betroffenen Gelenks erlaubt.

Spätfolgen

Nach einer Schulterverrenkung kann es durch eine lange Ruhigstellung des Gelenks zur Schrumpfung der Gelenkkapsel mitsamt Bewegungseinschränkung der Schulter kommen (sekundäre Schultersteife). Eine weitere Spätfolge ist die Entwicklung einer Schultergelenkarthrose (Omarthrose) durch Verletzung der knöchernen Strukturen. Bei manchen Patient*innen zeigt sich auch eine Überbeweglichkeit des Schultergelenks, die sich in dem Gefühl der Instabilität und Schmerzen äußern kann.

Prognose

Die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Schulterverrenkung ist vor allem bei jungen Patient*innen hoch, die Mehrzahl der Betroffenen unter 30 Jahren erleidet nach der ersten Schulterverrenkung eine weitere. Wurde die Verrenkung operativ versorgt, ist die Rezidivrate jedoch deutlich niedriger.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Muskelaufbau. Um weiteren Schulterverrenkungen vorzubeugen, gilt es, die stabilisierende Schultermuskulatur zu kräftigen. Besonders bedeutend ist dabei das Training des Unterschulterblattmuskels (M. subscapularis) und des Brustmuskels (M. pectoralis), da die Sehnen dieser Muskeln den vorderen Anteil der Schultergelenkkapsel stabilisieren. Eine häufig dafür empfohlene kräftigende Übung ist der Unterarmstütz (das sind Liegestützen, bei denen man sich nicht auf die Hände, sondern auf die Unterarme stützt).

Nicht Autofahren. Ein Fahrzeug zu lenken ist meist nach etwa 4 bis 5 Wochen wieder möglich. Wer mit ruhig gestelltem Arm selbst fährt und einen Unfall verursacht, riskiert Probleme mit seiner Haftpflichtversicherung.

Sport. In der Regel gilt etwa 2 Monate lang nach einer Verrenkung ein Sportverbot. Schulterbelastende Sportarten dürfen frühestens ein halbes Jahr später wieder aufgenommen werden, besser ist, gänzlich darauf zu verzichten. Dazu gehören typischerweise Handball, Speerwerfen, Wasserball und andere armbetonte Sportarten. Aber auch Kontaktsportarten wie Fußball und Rugby gefährden die Schulter und können eine erneute Ausrenkung provozieren.

Schulterbelastung reduzieren. Um einer erneuten Schulterverrenkung vorzubeugen, sollten schulterbelastende Tätigkeiten vermieden werden. Dazu gehören längere Arbeiten in Schulter- und Kopfhöhe, vor allem, wenn dabei schwere Lasten getragen werden.

Skapula alata

Häufigkeit: 3

Skapula alata: Flügelartiges Abstehen eines oder beider Schulterblätter. Beschwerden wie Schmerzen oder eine Kraftminderung bestehen selten. Ursachen sind Nervenschädigungen, z. B. durch ausgiebiges Rucksacktragen oder Schläge auf die Schulter, Muskelkrankheiten oder auch eine bloße Fehlhaltung.

Nervendruckschäden bessern sich oft spontan. Bei Beschwerden wird je nach Ursache konservativ oder operativ versucht, die Fehlstellung zu beheben. Zum Einsatz kommen Physiotherapie und Krafttraining bis hin zu Nerventransplantation und Muskelversatz-Operationen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Flügelartiges Abstehen des Schulterblatts
• Meist nur ein Schulterblatt betroffen
• Manchmal Druckgefühl, selten Schmerzen
• Selten Schwäche beim Heben des betroffenen Arms.

Wann zum Arzt

Demnächst, wenn

• das Abstehen eines Schulterblatts auffällt.

Die Erkrankung

Das Schulterblatt wird von verschiedenen Muskeln umgeben, die es schützen und an Ort und Stelle halten. Vor allem der Serratusmuskel (M. serratus) ist für die Position des Schulterblatts wichtig. Er verläuft von den Rippen zum inneren Rand des Schulterblatts und zieht es an den hinteren Brustkorb heran. Weitere wichtige Muskeln für die Fixierung des Schulterblatts sind der große und der kleine Rautenmuskel (M. rhomboideus) und der Schulterblattheber (M. levator scapulae). Aber auch der Große Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) und der Trapezmuskel (M. trapezius) setzen am Schulterblatt an und sorgen dafür, dass es am hinteren Brustkorb anliegt.

Schäden oder Lähmungen dieser Muskeln führen dazu, dass das Schulterblatt seine Lage verändert, also flügelartig von der Rückseite des Brustkorbs absteht (daher auch der lateinische Name: Skapula = Schulterblatt, Ala = Flügel). Je nachdem, welcher Muskel betroffen ist, hebt sich das Schulterblatt außen, innen oder unten vom Brustkorb ab.

Folgende Ursachen können zu einer Skapula alata führen:

Nervenschäden. Jeder Muskel erhält von mindestens einem Nerven Impulse. Wird ein Nerv geschädigt, fällt auch der dazugehörige Muskel aus – er ist entweder geschwächt oder vollständig gelähmt. Im konkreten Fall heißt das, dass die Muskeln das Schulterblatt nicht mehr nah am hinteren Brustkorb fixieren, es steht ab. Zu den entsprechenden Nerven und Muskeln gehören:

• N. thoracicus longus: Serratusmuskel
• N. dorsalis scapulae: Großer und kleiner Rautenmuskel, Schulterblattheber
• N. accessorius: Trapezmuskel
• N. thoracodorsalis: Sehr breiter Rückenmuskel.

Ursachen für eine solche Nervenschädigung sind beispielsweise Unfälle, Schläge auf die Schulter, Überlastung (z. B. durch übertriebenes Bodybuilding) oder Überreizung durch das Tragen schwerer Lasten auf der Schulter. Ein Sonderfall ist der N. thoracicus longus, weil er direkt an der seitlichen Brustkorbwand und damit recht oberflächlich verläuft. Er nimmt manchmal bereits Schaden durch das lange Tragen eines Rucksacks oder einen unsachgemäß angelegten Gipsverband.

Muskelschäden. Auch bei Erkrankungen der Muskulatur kann das Schulterblatt häufig nicht mehr in der richtigen Position gehalten werden. Das ist zum Beispiel bei Muskeldystrophien der Fall, also bei angeborenen Krankheiten, die zu Muskelschwund führen.

Tumoren. Tumoren des Brustkorbs oder des Schulterblatts können das Schulterblatt nach außen wegdrücken.

Fehlhaltung. In manchen Fällen führt eine Fehlhaltung zu einer Skapula alata. Vor allem bei sehr schlanken und sehr großen Menschen ist dann das Abstehen meist beider Schulterblätter gut zu erkennen.

Klinik

Bei Muskelerkrankungen und Tumoren sind die abstehenden Schulterblätter nur ein Nebenbefund – Beschwerden verursacht die zugrunde liegende Erkrankung. Ist ein Nervenschaden die Ursache, ist typischerweise nur eine Schulter betroffen, da meist auch nur ein Nerv geschädigt wird. Beschwerden macht die Skapula alata auch dann nur selten, manchmal löst sie ein Druckgefühl im Bereich des Schulterblatts aus. Abhängig vom betroffenen Muskel zeigt sich eine Schwäche beim Heben des Armes. Schmerzen verursacht die Skapula eher selten, es kann jedoch durch die Fehlhaltung zu Verspannungen der Muskulatur kommen.

Diagnosesicherung

Die Skapula alata ist eine Blickdiagnose. Bei der körperlichen Untersuchung prüft die Ärzt*in, ob die Betroffene Arm und Schulter anheben kann. Bewegungseinschränkung oder Kraftminderung geben erste Hinweise, ob und wie stark die um das Schulterblatt liegenden Muskeln in ihrer Funktion beeinträchtigt sind. Welcher Muskel genau geschädigt ist, klärt die Ärzt*in durch Messung der elektrischen Muskelaktivität mithilfe der Elektromyografie (EMG). Eine Nervenschädigung weist sie mit Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (ENG) nach.

Differenzialdiagnosen. Ein ähnliches flügelartiges Aussehen findet sich bei Knochenwucherungen des Schulterblatts oder bei einer angeborenen Erkrankung mit Schulterhochstand, der sog. Sprengel-Deformität.

Behandlung

Bereitet die Skapula alata keine Beschwerden und ist eine ernste Erkrankung ausgeschlossen, wird nicht therapiert. Ein Training der Schultermuskulatur hilft, Fehlhaltungen zu vermeiden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen stellen sicher, dass sich der Befund nicht unbemerkt verschlechtert.

Konservative Behandlung

Bei der konservativen Therapie wird die Muskulatur des Schultergürtels gestärkt und damit das Schulterblatt wieder in Richtung Brustkorb gezogen. Unter Anleitung einer Physiotherapeut*in lernen die Betroffenen spezielle Übungen, bei denen auch Geräte oder ein Theraband eingesetzt werden. Beispiele für Übungen siehe "Ihre Apotheke empfiehlt".

Liegt der Skapula alata eine Fehlhaltung zugrunde, hilft das gezielte Training des Serratusmuskels, um die Schulterblätter wieder "anzulegen". Daneben ist es wichtig, den oberen Rücken mit Übungen zu stärken und die Wirbelsäule aufzurichten, d. h. im weiteren Sinn die Körperhaltung zu verbessern.

Operative Behandlung

Wenn es durch die Schädigung eines Nervs (z. B. des N. thoracicus longus oder des N. accessorius) zu einer Skapula alata kommt, ist im frühen Stadium eine Nerventransplantation möglich. Ist der Muskel schon länger gelähmt und geschrumpft, empfehlen die Ärzt*innen eine Muskelversatz-Operation, um das Schulterblatt am Brustkorb zu fixieren. Häufig wird dazu der große Brustmuskel genutzt (M. pectoralis major).

Bei einer tumorbedingten Skapula alata entfernen die Ärzt*innen den Tumor operativ, im Anschluss kommt gegebenenfalls eine Chemotherapie oder eine Bestrahlung zum Einsatz.

Prognose

Die Prognose der Skapula alata hängt entscheidend von der Ursache ab. Eine druckbedingte Lähmung des N. thoracicus bildet sich beispielsweise häufig von selbst wieder zurück. Ein leichte, fehlhaltungsbedingte Skapula alata lässt sich mit gezielten Übungen bessern. Auch aufgrund von Nerven- oder Muskelschädigungen notwendige Operationen haben eine gute Prognose.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Haltung annehmen. Bei fehlhaltungsbedingter Skapula alata hilft es, sich konsequent aufzurichten. Deshalb ist es auch im Alltag wichtig, gerade zu gehen und zu stehen, keinen Buckel zu machen und immer wieder kleine gymnastische Übungen wie Schulter- oder Armkreisen einzulegen.

Schultermuskeln trainieren. Folgende Übungen helfen, abstehende Schulterblätter zu korrigieren:

• Scapula push ups. Für dieses Serratus-Training begibt man sich in die Liegestütze, der Körper bildet von Ferse bis Kopf eine Gerade, die Hände stehen unter den Schultern. Dann lässt man den Oberkörper bei gestreckten Armen heruntersacken und drückt sich wieder nach oben. Die Arme bleiben gestreckt, es soll keine Liegestütze gemacht werden! 10 bis 20 Wiederholungen, 2 bis 3 Sätze. Noch anstrengender für den Serratusmuskel wird die Sache, wenn man die Arme etwas nach innen dreht und die Hände näher zusammenstellt.
• Serratus Punshes. Dazu legt man sich auf den Rücken und streckt den Arm gerade nach oben. Dann drückt man das Schulterblatt gegen die Schwerkraft mit gestrecktem Arm nach oben (so, als würde man mit gestrecktem Arm boxen). 10 bis 20 Wiederholungen, 2 bis 3 Sätze.

Sportlerschulter

Sportlerschulter (Werferschulter, Schwimmerschulter): Krankhafte Veränderungen an der Schulter, ausgelöst durch sportbedingte, einseitige Überkopfbeanspruchung wie sie z. B. beim Handball, Schwimmen oder Tennis typisch ist. Frühsymptom ist die erschwerte Einwärtsdrehung des Wurfarms, später kommen weitere Einschränkungen der Beweglichkeit und die typischen Schmerzen beim Ausholen zum Wurf oder Schlag dazu. Die chronische Überlastung der Schulter führt zu strukturellen Veränderungen von Gelenkkapsel, Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln, es drohen u. a. Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschetten-Riss oder Schleimbeutelentzündungen der Schulter.

Wird die Sportlerschulter früh erkannt, lässt sich mit geeigneter Krankengymnastik und sportartspezifischer Schulung gegensteuern. Strukturelle Schäden müssen je nach Ausmaß operativ behandelt werden. Meist ist dies im Rahmen einer Gelenkspiegelung möglich. Frühzeitig erkannt und behandelt ist die Prognose gut. Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie können viele Sportler*innen – nach einer ausreichend langen Rehaphase – ihr Training wieder aufnehmen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Frühwarnsymptom: verminderte Einwärtsdrehung des Arms
• Belastungsabhängige Schmerzen in der Schulter, z. B. beim Ausholen zum Wurf
• Einschränkung der Beweglichkeit, wobei beim Ausdrehen des Armes oft auch eine Überbeweglichkeit auftritt.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• das Einwärtsdrehen des Arms erschwert ist
• belastungsabhängige Schmerzen, z. B. bei Ausübung des Sports, auftreten.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

An der Sportlerschulter leiden in erster Linie Sportler*innen, die wiederholten und vermehrten Überkopfbelastungen ausgesetzt sind. Das betrifft alle Wurfsportarten wie Volleyball und Handball, den Schwimmsport, aber auch Tennis, Badminton und Squash. Die einseitige Überkopfbeanspruchung der Schulter führt zu einem Ungleichgewicht der verschiedenen Muskelgruppen und zu Weichteilschäden. Der vordere und obere Kapselbandapparat wird überdehnt; der hintere Kapselbandapparat und die hintere Schultermuskulatur verkürzen sich. Dadurch kommt es häufig zu Abrissen der oberen Anteile der Schultergelenklippe. Diese Verletzungen führen wiederum zu einem Höhertreten des Oberarmkopfs und damit zu einer Einengung des Raums zwischen Schulterhöhe und Oberarmkopf, es droht das Impingement-Syndrom. Manchmal wird dabei der Schleimbeutel gereizt und entzündet sich (Bursitis subacromialis). Auch (Teil-)Rupturen der Rotatorenmanschette sind möglich.

Diagnosesicherung

Beim Verdacht auf eine Sportlerschulter prüft die Orthopäd*in bei der körperlichen Untersuchung Beweglichkeit, Bewegungsumfang sowie Druck- und Bewegungsschmerzen von Arm und Schulter. Im Zweifel veranlasst sie ein MRT, um strukturelle Schäden abzuklären. Häufig werden dabei Spezialaufnahmen gefertigt, z. B. mit Kontrastmittel, oder Funktionsaufnahmen in bestimmten Armstellungen.

Je nach Ausmaß der Beschwerden empfiehlt die Ärzt*in eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie), bei der neben einer Diagnose oft schon therapeutische Maßnahmen ergriffen werden (siehe operative Behandlung).

Differenzialdiagnosen. Ausgehend von der Sportlerschulter entwickeln sich oft andere Schultererkrankungen, die die Ärzt*in abklären muss. Beispiele sind Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettensyndrom oder Schleimbeutelentzündungen der Schulter.

Behandlung

Konservative Behandlung

Bei noch erträglichen Schmerzen helfen Dehnungsübungen im hinteren Schulterbereich sowie krankengymnastische Übungsbehandlungen (einfache Beispiele siehe "Ihre Apotheke empfiehlt"). Die physiotherapeutischen Maßnahmen müssen dabei auf jede Sportler*in individuell zugeschnitten werden.

Operative Behandlung

In schweren Fällen und vor allem bei nachgewiesenen strukturellen Schäden empfiehlt die Ärzt*in eine Operation. Je nach zugrundeliegender Schädigung kommt dabei eine Wiederherstellung der oberen Gelenklippe, eine Naht von Rotatorenmanschettenrissen und/oder eine Raffung von überdehnten Kapselbandanteilen infrage. Diese Eingriffe sind meist im Rahmen einer Gelenkspiegelung, also arthroskopisch, möglich. Nach der operativen Versorgung folgt (je nach Operation) eine individuell angepasste Physiotherapie, um die Schulter allmählich wieder aufzutrainieren.

Prognose

Wird die Sportlerschulter früh erkannt und intensiv mit Physiotherapie gegengesteuert, lässt sich die Trainings- und Wettkampffähigkeit oft wiederherstellen. Bei strukturellen Schäden hängt die Prognose wesentlich von deren Ausmaß und den Möglichkeiten der konservativen bzw. operativen Versorgung ab. Manche Schäden lassen sich per Arthroskopie so gut beheben, dass die Sportler*innen nach einer Rehabilitationsphase ihren Sport wieder aufnehmen können.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Um die volle Trainings- und Wettkampffähigkeit wiederzuerlangen, ist eine intensive Betreuung durch eine erfahrene Physiotherapeut*in nötig. Zunächst stehen Dehnübungen auf dem Programm. Gedehnt werden müssen vor allem die hintere Gelenkkapsel und der häufig verkürzte Brustmuskel (M. pectoralis). Typische Übungen dafür sind z. B.

• Hintere Kapseldehnung. Hier steht oder sitzt die Patient*in, hebt den Oberarm rechtwinklig ab und hält mit der anderen Hand den Ellbogen. Dann wird der Ellbogen vorsichtig in Richtung anderer Schulter bewegt bis man einen Zug hinten an der Schulter spürt. Dabei darf der Arm nicht absinken und die Schulter nicht hochgezogen werden. Position 20 bis 30 Sekunden halten, 10 Mal wiederholen. 3 bis 5 Mal täglich üben.
• Dehnung des Brustmuskels. In Schrittstellung in einen Türrahmen stellen. Oberarm anheben, Arm beugen und Unterarm senkrecht auf den Türrahmen legen. Das gebeugte Ellenbogengelenk befindet sich etwas über Schulterhöhe. Nun Oberkörper und Kopf behutsam zur Gegenseite drehen, Dehnung spüren und gleichzeitig entspannt ein- und ausatmen. Seite wechseln.

Prävention

Schultermuskel gleichmäßig trainieren. Als Prophylaxe der Sportlerschulter raten Sportmediziner*innen beim Training zu einem bewussten, gleichmäßigen Aufbau der Schultermuskulatur sowie zu regelmäßigen Dehnungsübungen für hintere Kapselbandanteile und Muskelgruppen. Ein bekanntes Übungs-Programm sind die "Throwers´Ten" mit elastischem Band und 2 Hanteln (Link siehe "Weiterführende Informationen").

Frühsymptome wahrnehmen. Eine Sportlerschulter kündigt sich oft durch Probleme beim Einwärtsdrehen des (Wurf)Arms an. Dann gilt es, frühzeitig die Orthopäd*in oder Sportärzt*in aufzusuchen. Je früher der Sportlerschulter mit geeigneten Dehn- und Kraftübungen entgegengesteuert wird, desto besser ist das Endergebnis.

Weiterführende Informationen

• Link zum Übungsprogramm "Throwers´Ten"